Отделы холедоха схема

Причины появления камней

Желчный пузырь и протоки образуют единую систему, по которой могут легко перемещаться конкременты. Миграция камней из больного органа является основной причиной развития холедохолитиаза. Природу происхождения образований выдает их окрас желтого цвета и острые грани. В редких случаях конкременты перемещаются через внутренний свищ между пузырем и желчным протоком.

Первичные конкременты, изначально сформированные в холедохе, коричневого цвета. Они имеют пигментный состав и появляются после удаления желчного пузыря. Способствует резидуальному (постоперационному) камнеобразованию сужение протока с последующим инфицированием желчи. Другими причинами развития холедохолитиаза является:

  • киста холедоха – расширение желчного протока, в котором скапливается и застаивается желчь;
  • холангит – воспаление внутренней оболочки желчевыводящих путей;
  • дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу;
  • болезнь Кароли провоцирует появление камней во внутрипеченочных протоках;
  • глистные и паразитарные инвазии.

Как известно, образование камней – длительный процесс. Поэтому если камни обнаружили в течение 3 лет после холецистэктомии, это конкременты, которые были пропущены в ходе операции по удалению желчного пузыря. Рецидивные экземпляры появляются спустя годы после хирургического вмешательства.

Причиной нарушения функциональности билиарного тракта и камнеобразования может стать холедохоэктазия. Это патологическое расширение стенок желчного протока, их растяжение. Деформация холедоха появляется после операции или в ходе длительного течения желчекаменной болезни.

Физиологические показатели и строение

Определённые физиологические стандарты имеет и холедох. Норма представлена следующими показателями: его длина должна составлять 2–12 см. Наблюдается зависимость этой характеристики от места впадения пузырного протока. Если печёночный проток удлинён, будет короче холедох. Что это значит? Только то, что длина протока индивидуальна.

Диаметр меняется от большего показателя к меньшему по ходу следования. В начале он составляет 5-8 мм. Затем наблюдается изменение просвета, и в месте входа в кишку проток сужается до 3 мм. Толщина стенок составляет от 0,5 до 1,5 мм. При патологических состояниях за счёт разрастания соединительной ткани холедох может утолщаться до 3-4 мм.

Общий жёлчный проток состоит из 4 отделов.

  1. Супрадуоденальный. Протяжённость – до 4 см. Проходит по наружному краю печёночно-дуоденальной связки от участка впадения пузырного протока до верхнего края 12ПК.
  2. Ретродуоденальный. Протяжённость – 1-2 см. Проходит забрюшинно за 12ПК до касания с поджелудочной железой.
  3. Панкреатический. Протяжённость – до 3 см. Соприкасается с головкой поджелудочной железы и окружён ею.
  4. Интрадуоденальный. Протяжённость – 1-2 см. Располагается в стенке 12ПК.

Образование желчи происходит в гепатоцитах – клетках печени. Структурой ответственной за указанный процесс является комплекс Гольджи. Внутрипеченочные протоки обеспечивают движение желчи по самому органу. Соответствующие капилляры формируют большие сегментарные тракты, собирающие секрет комплекса Гольды со всех частей «биохимической лаборатории» организма.

В норме указанные протоки объединяются в правый и левый желчный (от соответствующих долей печени). Потом структуры формируют общий печеночный тракт. Желчный пузырь – хранилище. Орган служит складом для неиспользуемого секрета комплекса Гольджи и активируется после приема пищи. Пузырный проток во время присоединения к общему печеночному формирует холедох.

Нормальные размеры соответствующей структуры:

  • Длина – 5-7 см.
  • Диаметр в самом узком месте – 2 мм.
  • Диаметр в самом широком месте – 8 мм.
  • Средний диаметр – 4 мм.

Особенности анатомического строения холедоха и его топографическое расположение внутри брюшной полости человека обуславливают условное разделение протока на следующие части (сегменты):

  • Супрадуоденальный.
  • Ретродуоденальный.
  • Панкреатический.
  • Дуоденальный.

Впадая в 12-перстную кишку, проток открывается Фатеровым сосочком, внутри которого расположен сфинктер Одди, регулирующий поступление желчи и панкреатического сока в полость пищеварительной трубки.

Провоцирующие факторы

Резидуальный холедохолитиаз, когда появление камней расценивается, как рецидив желчнокаменной болезни, может спровоцировать «поведение» больного. Считая, что болезнь уже позади, человек отказывается от диеты и принципов дробного питания. Но отсутствие желчного пузыря меняет работу билиарного тракта, и протоки со сфинктерами не справляются с нагрузкой.

В результате неправильное питание приводит к застойным явлениям и воспалению. Желчь задерживается в холедохе и становится отличной средой для размножения патогенной микрофлоры. Желчный секрет уже имеет измененный состав, поэтому постепенно образуются новые конкременты.

Способствует развитию холедохолитиаза и малоподвижный образ жизни. По сути, во время выполнения физических упражнений в действие приходят не только мышечные волокна скелетной мускулатуры, но и стенки билиарного тракта, кишечника. Усиливается их моторика, что улучшает выведение желчи и перистальтику.

Патологические изменения

Анатомия печени и желчного пузыря стандартна для всех людей. В норме иногда случаются незначительные колебания размеров и расположения описанных выше структур, что обуславливает трудности в процессе проведения оперативных вмешательств.

Перед проведением хирургического лечения проводится тщательная диагностика для определения расположения всех органов брюшной полости.

Патология холедоха сопровождаются изменением его структуры, размеров. Внутри протока могут формироваться конкременты (камни) или размножаться глисты, мешая нормальному пассажу желчи.

Соответствующие процессы вызывают локальное воспаление, отек стенок билиарного тракта с нарушением функции пищеварения. Патология холедоха в 85% случаев требует оперативного вмешательства. Причина – ухудшение или полное прекращение поступления желчи в 12-перстную кишку с прогрессированием желтухи и нарушением пищеварения.

Существует целый ряд патологических изменений общего жёлчного протока. Одним из них является дилатация холедоха. Дилатация от латинского dilatation – расширение просвета протока. Происходит в связи с механическим сужением расположенной ниже части органа.

Отделы холедоха схема

Причины дилатации:

  1. Врождённые и приобретённые пороки развития (гипоплазия, кисты).
  2. Доброкачественные заболевания ЖП (желчекаменная болезнь, стриктуры жёлчных протоков).
  3. Воспалительные процессы (холецистит, холангит, панкреатит).

Возникает ряд закономерных вопросов. Как при этом изменяется холедох? Что это может повлечь за собой? В таких случаях назначается целый ряд клинических исследований для установления причины изменений просвета и выбора метода дальнейшего лечения.

Основные симптомы

В отличие от желчного пузыря, в холедохе камни не стоят на месте. Если образования маленьких размеров, они не вызывают клинических проявлений. Конкременты выходят с током желчи в 12-перстную кишку, не вызывая боли и раздражения слизистой пищеварительного тракта.

В случае появления конкрементов средних размеров, которые способны частично или полностью перекрыть проток, холедохолитиаз переходит в стадию обострения с характерными для этого состояния симптомами:

  • тупой болью, распространяющейся на область желудка и правого подреберья;
  • тошнотой, рвотой без желчи, которая не приносит облегчения;
  • повышением температуры тела с ознобом.

Болевой приступ при холедохолитиазе может сохраняться в течение суток, после чего исчезать и сменяться признаками желтухи:

  • желтизной кожи и склер;
  • кожным зудом;
  • изменением цвета мочи на темный;
  • осветлением кала;
  • язык обложен коричневым налетом.
Разновидность Проявления
Желтушно-болевая Классический вид с характерной болью, тошнотой, рвотой, желтухой и гипертермией (лихорадочным состоянием).
Желтушно-панкреатическая Данный вид развивается при вклинивании конкремента в просвете сфинктера Одди чаще всего при его сужении после операции при появлении спайки или рубца в области круговой замыкательной мышцы. Клиника, сопутствующая желтухе, напоминает острый панкреатит – боль опоясывающего характера, сильная рвота с примесью желчи, тошнота.
Желтушно-холециститная Если холедохолитиаз появился при желчном пузыре, перекрытие камнем протока может сочетаться с острым холециститом.
Желтушно-септическая Тяжелое состояние, развивающееся при гнойном холангите, абсцессе печени или эмпиема желчного пузыря. При данной форме заболевание протекает на фоне сильной интоксикации организма.
Желтушно-безболевая Постепенное усиление клинических проявлений желтухи без болевых ощущений.

Отделы холедоха схема

Безболезненную форму механической желтухи важно дифференцировать с опухолевыми процессами, клиника которых очень схожа с холедохолитиазом.

К какому врачу обращаться?

При возникновении симптомов нарушения функции желчевыводящих протоков (ноющая боль в правом подреберье, повышение температуры тела, тошнота, нарушение стула) пациенту стоит обратиться к участковому терапевту или семейному доктору.

При легких формах заболевания стабилизация состояния больного возможна на первичном уровне предоставления медицинской помощи. В 60-70% случаев пациент перенаправляется к узкому специалисту – гастроэнтерологу. Врач оценивает состояние больного и подбирает адекватный метод лечения.

При необходимости проведения оперативного вмешательства по причине наличия камней в протоках дополнительно требуется помощь абдоминального хирурга.

Возможные осложнения

Холедохолитиаз представляет большую опасность для здоровья человека. Оставлять без внимания болезнь нельзя. Затяжное течение патологии может стать причиной тяжелых осложнений:

  • холангит – камни повреждают клетки, вызывая синтез активных ферментов воспаления;
  • вторичный билиарный цирроз – поражение клеток печени;
  • сильные боли в спине;
  • билиарный панкреатит;
  • парез кишечника.

Тотальная закупорка желчного протока сопровождается сильной интоксикацией. Камень нарушает отток желчи, она скапливается и растягивает холедох, что чревато разрывом стенки и развитием желчного перитонита.

Методы диагностики

Диагностика патологии холедоха проводится в условиях стационара. На первичном приеме врач анализирует жалобы больного и собирает анамнез. Для установления причины проблемы и верификации локализации патологического очага проводятся следующие дополнительные диагностические процедуры:

  • Общий и биохимический анализ крови.
  • Анализ мочи.
  • Посев кала на яйца гельминтов.
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В норме на УЗИ определить место соединения общего печеночного и пузырного протока трудно. Однако при наличии камней в холедохе их легко увидеть.

При невозможности установить диагноз с помощью указанных методов дополнительно используются дорогостоящие процедуры – компьютерная и магнитно-резонансная томография. Визуализируется патологический участок с определением распространенности проблемы.

Обследование при холедохолитиазе

Диагностика холедохолитиаза сопряжена с некоторыми сложностями. Если камни находятся в неподвижном состоянии, холедохолитиаз протекает бессимптомно, а в показателях биохимии крови значительных изменений не наблюдается. Лабораторные анализы имеют информативную ценность в момент обострения, вызванного миграцией камней.

Для постановки диагноза требуется ряд аппаратных исследованиях:

  • УЗИ пузыря, печени и желчных протоков;
  • камни с локализацией в холедохе не всегда видны на мониторе ультразвукового сканера, тогда пациенту рекомендуют пройти магнитно-резонансную томографию;
  • ретроградная холангиопанкреатография – исследование имеет не только диагностическую, но и лечебную направленность, при помощи видеоэндоскопического оборудования врач имеет возможность не только получить точную картину изменений в билиарной системе, но и при необходимости удалить конкременты из желчных протоков;
  • чрескожная чреспеченочная холангиография – обследование желчных протоков  рентгеновскими лучами с применением контрастного вещества.

После анализа результатов всех исследований, устанавливается окончательный диагноз и подбирается тактика ведения больного.

Профилактика

Появление камней в желчевыводящих протоках или желчном пузыре всегда связано с обменными нарушениями. Полностью вылечить холедохолитиаз нельзя, остается только не допускать ухудшения состояния и бороться с рецидивами. При своевременном лечении можно избежать осложнений, в случае запущенности холедохолитиаза, возможно значительное ухудшение состояния из-за опасных последствий.

Рекомендаций, которые бы обеспечили стопроцентную профилактику заболевания, не существует. Если присутствуют изменения в составе желчи, камни будут появляться снова. Но минимизировать риски возможно, если придерживаться принципов правильного питания и вести активный образ жизни. По статистике, холедохолитиаз диагностируют у 25 % больных, перенесших холецистэктомию, поэтому врачебные назначения важно соблюдать безукоризненно.

Профилактика патологии билиарных проток базируется на нормализации питания пациента. Рацион должен содержать достаточное количество овощей, фруктов, жидкости. Уменьшается потребление жирной и жареной пищи, алкоголя.

Рекомендуется регулярное занятие спортом. Своевременно обращение к врачу при расстройстве функции органов пищеварения снижает риск развития патологии желчевыводящих путей.

Холедох – важная структура в теле человека. Нарушение функции соответствующего протока – сигнал о патологии всей пищеварительной системы. Своевременная диагностика и лечение способствуют улучшению качества жизни и выздоровлению больного.

Лечение заболевания

Изменения в общем желчном протоке свидетельствуют о существовании патологических процессов в печени и желчном пузыре. От чего возникают заболевания печени? Первопричиной всегда является образ жизни и питание, частое употребление алкоголя, курение. Любовь к жирной, жареной пище тоже играет роль, как и неконтролируемое, неоправданное употребление медикаментов.

Иногда проблемы обусловлены врождёнными особенностями человека. Рано или поздно это приводит к возникновению воспалительных процессов, образованию камней. Начинается закупорка и расширение холедоха. Если патологические процессы проходят бессимптомно, ситуация усугубляется и приводит к серьёзным последствиям, вплоть до панкреонекроза.

Основной целью терапевтических мероприятий при холедохолитиазе является очищение холедоха от конкрементов. Камни убирают в процессе эндоскопического обследования, в тяжелых случаях проводят лапароскопическую холедохолитотомию. Так называют оперативное вмешательство, в ходе которого вскрывают стенку холедоха, что устранить конкременты.

Но хирургические методики применяют не всегда. Небольшие камни выходят самостоятельно, а образования более 1,8 мм, сначала подвергают дроблению при помощи ударно-волновой терапии. Если курс проведен успешно, конкременты перемещаются в кишечник и выходят естественным путем.

Для остановки прогресса холедохолитиаза, улучшения самочувствия, устранения симптомов, негативно влияющих на качество жизни больного, врач назначает прием лекарственных средств:

  • при болезненности в животе – спазмолитические препараты;
  • если присутствует воспаление и инфекция – антибактериальные средства;
  • температуру снижают жаропонижающими препаратами;
  • при диспепсических расстройствах – медикаменты из прокинетической группы;
  • в случае появления дискомфорта и тяжести под правым ребром после еды – ферменты;
  • если нарушен стул, назначают адсорбенты и пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника.

Большое значение имеет диета. В случае лечения холедохолитиаза она является частью лечения. Дробное питание и употребление легкой пищи обеспечивает оптимальную нагрузку с целью профилактики обострения.

Народные методы

Рецепты с лекарственными растениями не принесут выздоровления. Народную медицину можно использовать только в качестве дополнения к основному лечению. Травы для приготовления целебного средства нужно подбирать осторожно. Несмотря на природное происхождение, натуральные компоненты могут вызвать аллергию, спровоцировать усиленное желчеотделение или обострить течение хронических заболеваний. Поэтому перед их применением следует посоветоваться с лечащим врачом.

Желчный пузырь и его протоки – особенности строения

Клетки паренхимы печени – гепатоциты постоянно синтезируют желчь. В составе желчи преобладают холевая и дезоксихолевые кислоты, играющие важную роль в процессах пищеварения в кишечнике. Желчные кислоты эмульгируют жиры и обеспечивают среду, оптимальную для работы панкреатических и кишечных ферментов. Кроме того, они подавляют рост патогенной микрофлоры кишечника.

Предлагаем ознакомиться  Андрология: что это, оперативная и хирургическая андрология

Прямой контакт клеток печени и желчных кислот нежелателен, так как они обладают токсическим действием на ткани. Поэтому образующаяся желчь оттекает от гепатоцитов по специальным внутрижелчным протокам, которые сливаясь друг с другом, образуют общий печеночный проток.

Желчный пузырь – место депонирования желчи. В нем она накапливается в отсутствии приемов пищи и выделяется по мере необходимости во время еды. Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным протоком, образуют общий желчный проток, несущий секрет от печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Перемещение желчи обеспечивается перепадом давления между двенадцатиперстной кишкой и желчевыводящими путями – движение идет в сторону меньшего давления. Помимо этого, большую роль в токе желчи играют сфинктеры – своеобразные «клапаны», состоящие из гладких мышц. Их сокращение препятствует движению секрета, расслабление – наоборот, способствует.

Полезное видео про внепеченочные желчные протоки

Ультразвуковое обследование структур желчевыводящей системы проводят одновременно с УЗИ печени и поджелудочной железы. Это позволяет полностью оценить состояние этих органов пищеварительной системы, так как их функционирование взаимозависимо и нарушения в работе одной железы повлекут за собой сбои в другой.

Цель подготовки: снизить количество воздуха в полости кишечника. Желчный пузырь и холедох лежат в непосредственной близости от тонкой кишки, поэтому раздутые петли кишечника затруднят прохождение ультразвуковых волн, и визуализация компонентов желчевыделительной системы станет невозможна.

За 2–3 дня перед исследованием желательно перейти на диету, снижающую процессы газообразования в кишечнике. Из рациона исключаются продукты, провоцирующие метеоризм: капуста, сырые овощи, бобовые, ржаной хлеб, перловая и пшенная крупа. Для улучшения пищеварения в период подготовки рекомендован прием ферментных препаратов: Креон, Фестал, Мезим. Вечером накануне УЗИ поужинать нужно не позднее 7 часов вечера, чтобы к утру желчь успела накопиться.

Обследование проводится строго натощак, так как прием пищи и воды спровоцирует выделение желчи, сокращение желчного пузыря и уменьшение его в размерах. Это усложняет диагностику. Если исследование назначено на вторую половину дня, то примерно за 7–8 часов до него можно позавтракать.

Ход процедуры

Обследование проходит в положении пациента лежа на спине. Датчик устанавливается в области правого подреберья. В случае если петли кишечника закрывают обзор, больного попросят сделать глубокий вдох и задержать дыхание, а также перевернуться на левый бок.

Длительность процедуры не превышает 15 минут. Результаты выдаются на руки сразу после окончания диагностики.

Сравнительная анатомия

У всех позвоночных животных, начиная с рыб, имеются печень, разделенная на 2 доли, желчный пузырь и внепеченочные Жёлчные протоки: общий печеночный, пузырный и общий желчный, впадающий в среднюю кишку. У некоторых видов рыб, птиц и млекопитающих (копытные) в связи с редукцией желчного пузыря отсутствует пузырный проток, а общий печеночный сильно расширен.

У других видов птиц пузырный и общий печеночный протоки, не образуя общего желчного, впадают в кишку раздельно; кроме того, у них, а также у некоторых копытных желчь из правой доли печени поступает по особому протоку (ductus hepatocysticus) непосредственно в желчный пузырь. У млекопитающих в связи с разделением печени на анатомически самостоятельные доли количество печеночных протоков, образующих общий печеночный проток, различно.

Различают следующие внепеченочные Жёлчные протоки: два печеночных протока, выходящих из печени (см.) и дренирующих желчь из ее долей, общий печеночный, образующийся в результате соединения печеночных, пузырный, отводящий желчь из желчного пузыря (см.), и общий желчный, формирующийся путем соединения общего печеночного и пузырного протоков.

Печеночные протоки обычно представлены двумя: левым и правым (ductus hepatici sinister et dexter). Левый печеночный проток длиной 1,5—2,3 см, диам. 0,3—1,1 см располагается в воротах печени над воротной веной позади квадратной доли. Он складывается из латеральной ветви (ramus lat., PNA), идущей из II и III сегментов печени, медиальной ветви (ramus med.

, PNA), идущей из IV сегмента, и левого протока хвостатой доли (ductus lobi caudati sinister, PNA), идущего из левой части I сегмента. Правый печеночный проток длиной 0,5— 1,3 см, диам. 0,2—1,0 см, проходящий в воротах печени над правой ветвью воротной вены, формируется из передней ветви (ramus ant.

Рис. 9. Схематическое изображение некоторых вариантов возможных повреждений общего желчного протока при холецистэктомии: 1 — при параллельном расположении пузырного и общего печеночного протоков; 2 — при параллельном расположении желчного пузыря и общего желчного протока; 3 — при подвижном общем желчном протоке и чрезмерном вытягивании желчного пузыря; 4 — при отсутствии или коротком пузырном протоке; 5 —при одновременном пережатии пузырной артерии и общего желчного протока. На всех рисунках справа показан характер возникшего повреждения.

, PNA), отводящей желчь из V—VI сегментов, задней ветви (ramus post., PNA)— из VII, VIII сегментов и правого протока хвостатой доли (ductus lobi caudati dexter, PNA), ждущего из правой части I сегмента. Иногда общий печеночный проток образуется из нескольких печеночных протоков (3—5), выходящих из печени самостоятельно.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) обычно формируется в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены. От заднего края квадратной доли печени начало протока отстоит на 1 —1,5 см дистальнее и на 1 см вправо от его середины. Иногда этот проток образуется в толще печеночно-дуоденальной связки на нек-ром расстоянии (1,5 см) ют ворот печени.

Длина протока у взрослых колеблется от 2 до 10 см, {чаще 2,5—3,5 см), а диам. 0,3—1,2 см (чаще 0,5 см). Длина общего печеночного протока у детей 1 — 7 лет в среднем бывает ок. 2 см, а у детей 7—14 лет 2,5 см при среднем диаметре соответственно 0,25—0,3 см и 0,3—0,4 см. Иногда общий печеночный проток отсутствует, тогда правый и левый печеночные протоки или образуют вместе с пузырным протоком общий желчный проток вблизи двенадцатиперстной кишки, или даже впадают в нее раздельно.

В последнем случае пузырный проток впадает в правый печеночный. Располагается общий печеночный проток на всем протяжении в печеночно-дуоденальной связке кпереди от воротной вены, перекрещивая ее слева направо. Правая ветвь собственной печеночной артерии (ramus dexter a. hepaticae propriae) пересекает сзади или общий печеночный, или левый печеночный проток; сравнительно редко собственная печеночная артерия располагается сзади от протока или идет слева от него.

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых вариантов взаимоотношений пузырного и общего печеночного протоков: а — типичное взаиморасположение (1 — желчный пузырь; 2 — пузырный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — общий желчный проток; 5 — двенадцатиперстная кишка), б — короткий пузырный проток, в — короткий общий печеночный проток, г — пузырный проток перекрещивает общий печеночный спереди, д — пузырный проток перекрещивает общий печеночный сзади, e — пузырный и общий печеночный протоки расположены на некотором протяжении рядом, ж и з — раздельное впадение общего печеночного и пузырного протоков в двенадцатиперстную кишку (желчь попадает в желчный пузырь через ходы Лушки).

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых вариантов взаимоотношений пузырного и общего печеночного протоков: а — типичное взаиморасположение (1 — желчный пузырь; 2 — пузырный проток; 3 — общий печеночный проток; 4 — общий желчный проток; 5 — двенадцатиперстная кишка), б — короткий пузырный проток, в — короткий общий печеночный проток, г — пузырный проток перекрещивает общий печеночный спереди, д — пузырный проток перекрещивает общий печеночный сзади, e — пузырный и общий печеночный протоки расположены на некотором протяжении рядом, ж и з — раздельное впадение общего печеночного и пузырного протоков в двенадцатиперстную кишку (желчь попадает в желчный пузырь через ходы Лушки).

Пузырный проток (ductus cysticus) начинается от шейки желчного пузыря, проходит справа налево, кверху и кпереди до соединения с общим печеночным протоком. У самого начала протока спереди его перекрещивает желчно-пузырная артерия (a. cystica), что служит ориентиром при операциях на желчном пузыре. Здесь же позади протока располагается правая ветвь печеночной артерии.

Слева от протока в печеночно-дуоденальной связке находятся правый печеночный и общий печеночный протоки. Взаиморасположение пузырного протока и общего печеночного протока может значительно варьировать (рис. 1), что имеет практическое значение при оперативных вмешательствах на желчных путях. Обычно соединение пузырного и общего печеночного протоков происходит в пределах печеночно-дуоденальной связки и реже позади двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых вариантов впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — вид сзади: а — типичная форма впадения общего желчного протока в средний отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки (1 — общий печеночный проток; 2 — пузырный проток; 3 — общий желчный проток; 4 — проток поджелудочной железы), б — низкое впадение протока в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, в — впадение протока в восходящую часть двенадцатиперстной кишки, г — впадение протока в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых вариантов впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — вид сзади: а — типичная форма впадения общего желчного протока в средний отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки (1 — общий печеночный проток; 2 — пузырный проток; 3 — общий желчный проток; 4 — проток поджелудочной железы), б — низкое впадение протока в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, в — впадение протока в восходящую часть двенадцатиперстной кишки, г — впадение протока в горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Схематическое изображение различных форм соединения общего желчного и панкреатических протоков и впадение их в двенадцатиперстную кишку: а — общий желчный и панкреатический протоки соединяются с образованием печеночно-поджелудочной ампулы, б и в — в пределах печеночно-поджелудочной ампулы имеется частичная или полная перегородка, гид — печеночно-поджелудочная ампула образуется общим желчным и добавочным панкреатическим протоками, e — все три протока впадают в кишку самостоятельно; 1 — общий желчный проток; 2 — добавочный проток поджелудочной железы; 3 — проток поджелудочной железы; 4 — стенка двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Схематическое изображение различных форм соединения общего желчного и панкреатических протоков и впадение их в двенадцатиперстную кишку: а — общий желчный и панкреатический протоки соединяются с образованием печеночно-поджелудочной ампулы, б и в — в пределах печеночно-поджелудочной ампулы имеется частичная или полная перегородка, гид — печеночно-поджелудочная ампула образуется общим желчным и добавочным панкреатическим протоками, e — все три протока впадают в кишку самостоятельно; 1 — общий желчный проток; 2 — добавочный проток поджелудочной железы; 3 — проток поджелудочной железы; 4 — стенка двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4—6. Схема некоторых вариантов взаимоотношений желчных протоков, собственной печеночной артерии и воротной вены в воротах печени и в печеночно-двенадцатиперстной связке (зеленым цветом показаны желчные протоки и желчный пузырь, красным — собственная печеночная артерия и ее ветви, синим — воротная вена), рис. 4 — наиболее частая форма взаимоотношения.

Рис. 4—6. Схема некоторых вариантов взаимоотношений желчных протоков, собственной печеночной артерии и воротной вены в воротах печени и в печеночно-двенадцатиперстной связке (зеленым цветом показаны желчные протоки и желчный пузырь, красным — собственная печеночная артерия и ее ветви, синим — воротная вена), рис. 4 — наиболее частая форма взаимоотношения.

Общий желчный проток (ductus choledochus), формирующийся путем соединения пузырного и общего печеночного протоков, подразделяется на 4 части: супрадуоденальную, расположенную над двенадцатиперстной кишкой (см.), ретродуоденальную, лежащую позади верхней части кишки, ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелудочной железы (см.

), и интрамуральную, где проток косо прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки (рис. 2). Длина общего Ж. п. составляет в среднем 6—8 см, но встречаются и короткие (до 2 см) и более длинные (до 12 см), что зависит от уровня его формирования; диам. 0,5—1 см (в среднем 0,65 см).

У детей до 7 лет средняя длина общего Ж. п. составляет 3 см при диам. 0,3 см, а у детей 7—14 лет соответственно 5 см и 0,4 см. Супрадуоденальная часть общего Ж. п. (pars supraduodenalis) длиной 0,3—3,2 см проходит обычно в правом крае печеночно-дуоденальной связки справа от воротной вены, где проток может быть прощупан при захватывании связки большим и указательным пальцами;

реже проток лежит спереди от воротной вены или спереди от печеночной артерии. Анатомические отношения между общим печеночным, пузырным и общим желчным протоками, воротной веной, собственной печеночной артерией и ее ветвями представлены на цветн. рис. 4—6. Ретродуоденальная часть общего Ж. п. (pars retroduodenalis) длиной в среднем 1,5—2 см проходит правее привратника позади верхней части двенадцатиперстной кишки, находясь справа от воротной вены.

Ретропанкреатическая часть протока (pars retropancreatica) длиной 2,5—3 см располагается вдоль заднеправой поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки позади головки поджелудочной железы; слева и сзади от протока находится воротная вена. Изредка эта часть общего Ж. п. залегает в толще головки поджелудочной железы.

Такие особенности взаимоотношений общего Ж. п. и головки поджелудочной железы обусловливают возможность сдавления протока и возникновения обтурационной желтухи при опухолях головки железы. Интрамуральная часть общего желчного протока (pars intramuralis) самая короткая (1,3—1,8 см), она прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается в нее на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major, PNA;

papilla Vateri), в к-ром образуется печеночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica, PNA) — общее устье общего желчного и панкреатического протоков (рис. 3). Иногда общий желчный и панкреатический протоки открываются на большом сосочке общим отверстием, но в пределах его разделены, не образуя ампулы, или идут раздельно и открываются двумя отверстиями.

Иннервация Ж.п. осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus).

Кровоснабжение Ж. п. осуществляется многочисленными мелкими стволиками, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее ветвей. Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену. Лимфоотток от Ж. п. идет по лимфатическим сосудам, располагающимся вдоль протоков, к печеночным лимф, узлам, расположенным вдоль воротной вены. Имеется тесная связь между лимф, путями Ж. п. желчного пузыря, поджелудочной железы и печени.

Эмбриология

Рис. 10. Схематическое изображение частичной гепатэктомии с внутрипеченочной холангиогастростомией на дренаже: а — дренажная трубка введена во внутрипеченочный желчный проток и выведена через стенку желудка наружу, наложены швы между задней поверхностью печени и серозной оболочкой желудка; б — наложены швы между передней поверхностью печени и серозной оболочкой желудка, операция завершена; 1 — печень; 2 — дренажная трубка; 3 — швы, соединяющие заднюю поверхность разреза печени с желудком; 4 — желудок; 5 — швы, соединяющие переднюю поверхность разреза печени с желудком.

Закладка внепеченочных Жёлчных протоков у человека обнаруживается на 4—5-й нед. развития в виде эпителиальных тяжей, окруженных слоем недифференцированной мезенхимы. При этом зачаток пузырного протока вырастает из закладки первичного желчного пузыря, а зачаток печеночных и общего желчного — из печеночного дивертикула. В конце 5-й и 6-й нед. развития в закладках протоков формируются просветы.

На 7-й нед. развития стенка протоков образована слизистой оболочкой, выстланной-: однорядным цилиндрическим эпителием, и слоем мезенхимы, содержащим циркулярно расположенные клетки, сходные с гладкомышечными. К 10—11-й нед. развития внепеченочные протоки окончательно сформировываются. Различия в интенсивности развития и в направлении роста закладок протоков обусловливают значительную изменчивость анатомических форм соединения Жёлчных протоков.

Патология

Основные патологические изменения, которые диагностируются при УЗИ желчного пузыря и его протоков:

  • воспалительные процессы в желчевыделительной системе – холангит;
  • дилатация (расширение) протоков;
  • холедохолитиаз – камни, локализующиеся непосредственно в желчевыводящих протоках.

Желчные протоки могут быть расширены из-за разных причин. Но все они приводят к повышению давления желчи как во внутрипеченочной системе, так в желчном пузыре.

Застой желчи наблюдается при рефлекторном спазме сфинктера Одди, расположенного в месте впадения холедоха в тонкий кишечник.

Сужение (стриктуры) желчных протоков развивается при внешнем травматическом воздействии на органы брюшной полости, последствиях хронических воспалительных процессов, глистной инвазии, опухолях как доброкачественной, так и злокачественной природы.

Основной метод лечения камней и полипов желчного пузыря, приводящих к нарушению оттока желчи – хирургический. С помощью эндоскопии или стандартного доступа через большой разрез выполняют удаление органа. Однако это не всегда дает желаемый результат. У значительной части больных происходит возврат симптомов: холедох остается расширен и после удаления желчного пузыря. Причина – рецидив холелитиаза, опухоли, развитие воспалительного процесса в протоках.

Общими признаками, позволяющими предполагать заболевания Ж. п., являются боли в правом подреберье и эпигастральной области; лихорадка, желтуха, озноб, увеличение печени, а нередко и селезенки, ускоренная РОЭ, лейкоцитоз. В зависимости от характера и тяжести патол, процесса, его преимущественной локализации меняется клин, картина болезни, но в случае органической причины нарушений наиболее Патогномоничными являются симптомы, связанные с застоем желчи.

Пороки развития

Пороки развития составляют ок. 8% всех аномалий. К ним относят атрезию, аплазию, гипоплазию, расширение, дивертикулы, удвоение, а также смещение устья протоков на необычное место.

Рис. 6. Схематическое изображение врожденных атрезий желчных протоков (по Баирову): 1 — атрезия общего желчного протока (слева внизу норма — дана для сравнения); 2 — атрезия желчного пузыря, пузырного и большей части общего желчного протоков; 3 — атрезия желчного пузыря, пузырного, общего печеночного и общего желчного протоков; 4 — атрезия всех внепеченочных протоков; 5 — атрезия печеночных и общего печеночного протоков; 6 — атрезия желчного пузыря и всех внепеченочных протоков (названия элементов рисунка см. на рис. 2, а).

Рис. 6. Схематическое изображение врожденных атрезий желчных протоков (по Баирову): 1 — атрезия общего желчного протока (слева внизу норма — дана для сравнения); 2 — атрезия желчного пузыря, пузырного и большей части общего желчного протоков; 3 — атрезия желчного пузыря, пузырного, общего печеночного и общего желчного протоков; 4 — атрезия всех внепеченочных протоков; 5 — атрезия печеночных и общего печеночного протоков; 6 — атрезия желчного пузыря и всех внепеченочных протоков (названия элементов рисунка см. на рис. 2, а).

Предлагаем ознакомиться  Схема лечения язвы с денолом

Атрезия желчных протоков — отсутствие в них просвета — встречается на 20—30 тыс. новорожденных, впервые описана в 1895 г. Гизе (Giese) и Витцелем (О. Witzel). Фетальная окклюзия Ж. п. может быть обусловлена нарушением эмбриогенеза желчных ходов на стадии реканализации. Кирхбаум (Kirchbaum) считает, что причиной атрезии внепеченочных Ж. п.

может быть внутриутробный перитонит, сопровождающийся образованием спаек в подпеченочном пространстве. На основании того, что при атрезии Ж. п. постоянно обнаруживаются резко выраженные изменения в стенках ветвей печеночной артерии, Пьюри (P. Puri) и соавт, связывают развитие атрезии Ж. п. с ишемией печени.

Наиболее характерным признаком атрезии Ж. п. является выраженная желтуха (см.) при ахоличном стуле. Она появляется со 2—3-го дня рождения ребенка, реже через 1 — 2 нед., прогрессивно нарастает, и к 2—3 мес. ребенок становится шафраново-желтым. Стул при выраженной желтухе может приобретать желтоватую окраску вследствие выделения пигментов с кишечными соками, но реакция кала на стеркобилин отрицательная.

Слезы также окрашены в желтый цвет («янтарные»). Моча с первых дней жизни интенсивно окрашена, оставляет на пеленках темные пятна. Нарушение свертываемости крови приводит к появлению петехиальных кровоизлияний. Температура тела ребенка остается нормальной, он плохо прибавляет в весе, отмечается беспокойство вследствие метеоризма и кожного зуда.

Рис. 11. Схематическое изображение частичной гепатэктомии с внутрипеченочной холангиоеюностомией на дренаже: а — дренажная трубка введена во внутрипеченочный желчный проток и выведена через просвет тощей кишки наружу, наложены швы между задней поверхностью печени и изолированным сегментом тощей кишки; б — наложены швы между передней поверхностью печени и изолированным сегментом тощей кишки, операция завершена; 1 — печень, 2 — дренажная трубка, 3 — изолированный сегмент тощей кишки, подшиваемый к печени; 4 — проксимальный отрезок тощей кишки; 5 — межкишечный анастомоз; 6 — швы, соединяющие передний край разреза печени с мобилизованным концом тощей кишки.

По мере нарастания желтухи увеличивается печень; поверхность ее гладкая, плотная, край острый. Со 2—3-го мес. у детей появляются симптомы портальной гипертензии (см.): жел.-киш. кровотечения, расширение венозной сети на передней брюшной стенке, увеличение селезенки, асцит. В связи с нарушением усвоения жирорастворимых витаминов А и D развивается рахит и кератомаляция.

С первых дней жизни отмечается нарастание билирубина в сыворотке крови (реакция прямая, быстрая), умеренно выраженная анемия, тромбоцитопения. У детей старше 1 мес. повышается холестерин, снижается протромбиновый индекс, сахарная кривая извращена. Функция печени в течение первого месяца жизни нарушена мало, затем активизируется трансаминаза, удлиняется лента Вельтманна (см.

Вельтманна коагуляционная проба), становится положительной реакция Таката—Ара (см. коагуляционные пробы). В моче определяется билирубин при отсутствии уробилина и уробилиногена. Внутривенная холеграфия мало помогает в диагностике атрезии Ж. п., т. к. выделение печенью контрастного вещества нарушается.

Имеет значение лапароскопия и пункционная биопсия печени, однако в ряде случаев окончательный диагноз этого порока устанавливается только во время операции. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с физиол. желтухой, гемолитической болезнью новорожденных (см.) и внутриутробным гепатитом (см.).

Рис. 7. Схематическое изображение операций при частичной атрезии наружных желчных протоков (слева вверху черными линиями дано схематическое изображение атрезии протоков): 1 — холецистодуоденостомия при атрезии общего желчного протока при наличии желчного пузыря; 2 — гепатикодуоденостомия при атрезии общего желчного протока, желчного пузыря, дистальной части общего печеночного протока.

Рис. 7. Схематическое изображение операций при частичной атрезии наружных желчных протоков (слева вверху черными линиями дано схематическое изображение атрезии протоков): 1 — холецистодуоденостомия при атрезии общего желчного протока при наличии желчного пузыря; 2 — гепатикодуоденостомия при атрезии общего желчного протока, желчного пузыря, дистальной части общего печеночного протока.

Рис. 8. Схематическое изображение гепатодуоденостомии через ложе желчного пузыря при полной атрезии наружных желчных протоков: а — наложен первый ряд швов между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, б — через разрез стенки желчного пузыря в тоннели левой и правой половин печени введен поливиниловый дренаж, в — наложен анастомоз между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; 1 — желчный пузырь; 2 — печень; 3 — внутрипеченочные желчные протоки; 4 — атрезированные желчные протоки; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 —поливиниловый дренаж.

Рис. 8. Схематическое изображение гепатодуоденостомии через ложе желчного пузыря при полной атрезии наружных желчных протоков: а — наложен первый ряд швов между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, б — через разрез стенки желчного пузыря в тоннели левой и правой половин печени введен поливиниловый дренаж, в — наложен анастомоз между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; 1 — желчный пузырь; 2 — печень; 3 — внутрипеченочные желчные протоки; 4 — атрезированные желчные протоки; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 —поливиниловый дренаж.

Лечение атрезии Ж. п. может быть только оперативным. Продолжительность жизни без операции — 6— 12 мес. В 1927 г. Ладд (W. Ladd) впервые успешно оперировал ребенка с частичной атрезией Ж. п. В 1948 г. Лонгмайер (W. P. Longmire) впервые произвел у 4 детей при атрезии всех наружных Ж. п. резекцию левой половины печени и анастомозировал ее раневую поверхность с желудком.

Выздоровел один из оперированных. В нашей стране первая успешная операция по поводу атрезии Ж. п. была произведена Г. А. Баировым в 1956 г. Оптимальным сроком оперативного вмешательства считается возраст 4— 6 нед. Операбельность колеблется от 10 до 40%. Методика операции зависит от типа атрезии. При частичной атрезии внепеченочных Ж. п.

накладывается анастомоз между желчным пузырем или расширенными участками Ж. п. и двенадцатиперстной кишкой (рис. 7), желудком или тонкой кишкой. В 1959 г. Г. А. Б аиров предложил операцию двойной гепатостомии: после краевой резекции правой и левой долей печени производится гепатогастро- и гепатодуоденостомия (см.

Рис. 12. Схематическое изображение операции гепатикодуоденостомии на транспеченочном дренаже (по Прадери — Смиту): 1 — конец дренажной трубки, выведенный по расширенным внутрипеченочным протокам через брюшную стенку наружу; 2 — брюшная стенка; 3 — печень; 4 — желудок; 5 — общий печеночный проток; 6 — гепатикодуоденальный анастомоз; 7 — двенадцатиперстная кишка; 8 — конец дренажной трубки, погруженный через гепатодуоденостомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку.

Гепатодуоденостомия) или гепатоэнтеростомия. В дальнейшем Г. А. Баировым с соавт, был предложен гепатодуоденоанастомоз через ложе желчного пузыря или через рудиментарный пузырь, из к-рого проделывают тоннели в правую и левую половины печени, имеющие автономный желчеотток (рис. 8). Малоудовлетворительные результаты оперативного лечения атрезии Ж. п.

в основном объясняются поздней диагностикой, в результате чего развивается печеночная недостаточность. При атрезии внутрипеченочных Ж. п. радикальное лечение пока невозможно. По данным Фонкайсруда (E. W. Fonkaisrud), предпринимаемые попытки трансплантации печени при этом заболевании дают выживание в среднем до 104 дней.

Гипоплазия желчных протоков — порок, при к-ром Ж. п. представляют собой тонкие тяжи с узким просветом, не обеспечивающим эвакуацию желчи. Крайне редкое заболевание; в литературе имеются единичные описания этого порока развития. Клинически проявляется ахоличным стулом. С 5— 6-го мес. интенсивность желтухи уменьшается, появляется окрашенный стул, однако вследствие застоя желчи может развиться и прогрессировать билиарный цирроз печени.

Врожденное расширение общего желчного протока (кистозное расширение, киста) возникает из-за отсутствия мышечного слоя в стенке протока, при сужении или перегибе протока в его дистальной части. Описано впервые Фатером (A. Vater) в 1723 г. Характеризуется триадой признаков — приступообразными болями в животе, сопровождающимися появлением желтухи и прощупывающимся тугоэластичным образованием в правом подреберье, величина и консистенция к-рого может меняться.

Во время приступа в моче появляются желчные пигменты, стул становится обесцвеченным. Выраженность симптомов зависит от характера препятствия для желчеоттока и степени расширения протока. Кистозное расширение Ж. п. может осложняться перфорацией истонченной стенки кисты с развитием желчного перитонита или образованием свищевых ходов между протоками и полыми органами.

Диагноз врожденного расширения общего Ж. п. подтверждают данные дуоденального зондирования (получение периодически большого количества темной желчи), данные холангиографии, рентгенографии и пневмоперитонеума. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с кистами печени и брюшной полости, желчнокаменной болезнью. Лечение оперативное, заключается в наложении холедоходуоденоанастомоза, иногда проводится частичное иссечение стенки расширенного протока.

Дивертикулы желчных протоков описаны в литературе в виде единичных наблюдений, клинически проявляются теми же симптомами, что и врожденное расширение общего Ж. п. Дооперационная диагностика возможна с помощью холеграфии.

Удвоение желчных протоков редко бывает истинным, чаще имеется дистальное смещение места соединения правого и левого печеночного протоков, которые могут самостоятельно впадать в двенадцатиперстную кишку или соединяться в нижней трети печеночно-двенадцатиперстной связки. Смещение места впадения желчных ходов клинически не проявляется, но выявление этих аномалий во время операции на печени, Ж. п. и желудке имеет большое значение для предупреждения перевязки и пересечения протока.

Повреждения

Гистология

Стенка Ж. п. состоит из 3 оболочек: слизистой, мышечной и наружной. Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным (высоким) призматическим эпителием, который обладает свойствами пиноцитозной активности. Эпителиальные клетки богаты лизосомами и митохондриями, которые концентрируются гл. обр.

спиральную складку (plica spiralis) — в пузырном протоке, ряд карманообразных складок — в дистальной части общего Ж. п. (эти складки крайне затрудняют или делают невозможным зондирование протока со стороны двенадцатиперстной кишки). Мышечная оболочка (tunica muscularis) образована пучками гладких мышечных клеток, расположенными гл. обр.

спирально, а также эластическими и коллагеновыми волокнами, ориентированными в циркулярном и в меньшем количестве в продольном направлениях, вследствие чего эту оболочку иногда называют фиброзно-мышечной (tunica fibromuscularis). В общем Ж. п. мышечная оболочка выражена лучше и представлена двумя слоями — наружным и внутренним;

в пузырном протоке — при отхождении от шейки пузыря, в общем Ж. п.— в интрамуральной его части. Наиболее сложно устроен мышечный аппарат интрамуральной части общего Ж. п., где различают два циркулярных сфинктера — сфинктер общего Ж. п. (m. sphincter ductus choledochi, PNA), расположенный в стенке протока перед ампулой, и сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (m.

Рис. 13. Схематическое изображение дренирования внепеченочных желчных путей при гепатикоеюностомии с межкишечный анастомозом (по Фелькеру): 1 — общий печеночный проток; 2 — гепатикоеюноанастомоз; 3 — энтероэнтероанастомоз; 4 — энтеростома; 5 — брюшная стенка; 6 — дренажная трубка, введенная в общий печеночный проток и другим концом выведенная через просвет тощей кишки наружу.

sphincter ampullae hepatopancreaticae, PNA). Указанные сфинктеры в совокупности со сфинктером панкреатического протока составляют комбинированный сфинктер, описанный Одди (R. Oddi). Наружная оболочка (tunica externa) протоков образована рыхлой неоформленной соединительной тканью. В ней расположены сосуды и нервы, васкуляризирующие и иннервирующие протоки.

Холедох

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в ПЕЧЕНИ?

Глава Института заболеваний печени: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить печень просто принимая каждый день.

Холедох — это проток из желчного пузыря, который считается основным.

По нему течёт секрет печени.

  1. Строение холедоха
  2. Стриктуры протока
  3. Холангит

Строение холедоха

Елена Николаева, к. м. н., гепатолог, доцент: “Есть травы, которые действуют быстро и воздействуют именно на печень, сводя на нет болезни. […] Лично я знаю единственный препарат, который содержит все необходимые экстракты….”

Отделы холедоха названы по тем органам, рядом с которыми он залегает. Их всего 4:

  1. Супродуоденальный — находится в полости живота, у людей астенического телосложения способен просматриваться (внешне схож в веной крупного размера);
  2. Ретродуоденальный — локализован внутри клетчатки за брюшиной, недалеко от артерии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки;
  3. Панкреатический — расположен позади поджелудочной железы или внутри неё, значительно изменяется при патологиях этого органа;
  4. Дуоденальный (ампулярный) — включён в 12-перстную кишку, впадает в проток Вирсунга (поджелудочной железы).

В основной желчный проток впадает гепатикохоледох, который относится к печени. Он несёт секрет этого органа от всех его частей. В гепатикохоледох впадают внешние и внутрипечёночные протоки. Большое диагностическое значение принадлежит размерам протока.

Холедох не должен расширяться более 6 мм, это грозный признак патологии. Длина протока у разных людей составляет 8-10 мм.

Стриктуры протока

Не губите организм таблетками! Печень лечится без дорогостоящих лекарств на стыке научной и народной медицины

Стриктура холедоха подразумевает уменьшение ширины просвета протока, из-за чего желчь не поступает в должном объёме в 12-перстную кишку.

Эта патология появляется под действием нескольких факторов:

  1. Травма — механическое воздействие, хирургическое лечение, облучение, сдавление подкожной клетчаткой при ожирении, варикоз близлежащих вен;
  2. Воспаление — холангит, холецистит, панкреатит в хронической стадии, инфицирование паразитами (описторхоз);
  3. Опухоль — новообразование желчевыводящих протоков (доброкачественное или злокачественное), рак печени (первичный или метастазирующий).

Стеноз крупного желчного протока лечится консервативно в стадии ремиссии и оперативно при обострении.

Особенно опасно застревание в холедохе конкремента. Они бывают пузырными или образуются непосредственно в протоке. Это состояние называют «холедохолитиаз». Часто образуются билиарные конкременты, где также могут закупоривать внутрипечёночные протоки.

Состояние диагностируется несколькими методами:

  • УЗИ — визуализирует камни, уточняется их величина и количество;
  • Чреспечёночная холангиография — позволяет оценить проходимость желчных протоков (после проведения процедуры возможна кратковременная аэробилия).

Если во время диагностических мероприятий обнаруживаются крупные камни, назначается холедоходитотомия. Это хирургическое удаление конкрементов из холедоха путём его рассечения.

Если обострение желчнокаменной болезни происходит снова, показана холецистэктомия, которая подразумевает полное удаление пузыря.

Холангит

Я, наверное, была из тех «счастливчиков», которым пришлось пережить практически все симптомы больной печени. По мне можно было составлять описание болезней во всех подробностях и со всеми нюансами!

Рис. 14. Схематическое изображение дискинезии желчных протоков (по Theuer): а — атоническая дискинезии, б — гипертонически-гиперкинетическая дискинезии; 1 — общий желчный проток (дан в разрезе); 2 — двенадцатиперстная кишка (дана в разрезе).

Общий проток желчного пузыря может воспаляться по нескольким причинам. Чаще это поражение организма инфекционными агентами различного характера.

Существует несколько форм течения заболевания:

  1. Катаральная — наиболее благополучная по прогнозу и лёгкая по симптоматике, характеризуется отёком и гиперемией стенок;
  2. Гнойная — распространение абсцессов в слизистой протока;
  3. Дифтеритическая — фиброз стенок протока с отслоением плёнки;
  4. Некротическая — характеризуется участками отмирания тканей.

Из-за застоя желчи происходит расширение холедоха. Причиной его появления считаются камни, новообразования или сужение протока, расположенное выше.

Дилатация холедоха определяется несколькими способами:

  1. УЗИ — расширенный проток, часто на фоне сужения, локализованного выше;
  2. ЭРПХГ — ретроградная панкреатохолангиография с применением эндоскопа (после проведения обследования возникает аеробилия, которая проходит самостоятельно);
  3. Кровь на биохимический анализ — возрастание печёночных ферментов, блирубина.

Больным холангитом часто помогает консервативное лечение в условиях стационара. При отсутствии видимых результатов назначается проведение хирургической операции. Для такого лечения требуется современная аппаратура, поэтому пациентов с периферии направляют в Москву, Санкт-Петербург и другие областные центры.

Это позволяет оказать помощь в должном объёме и значительно улучшить качество жизни больного.

Физиология

Перемещение желчи (см.) в желчных путях происходит в результате секреторного давления печени, моторики желчного пузыря и зависит от состояния сфинктеров шейки желчного пузыря и сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; имеет значение и тонус стенок желчных протоков. Хотя мнение о том, что Ж. п., перистальтируя, активно участвуют в продвижении желчи в двенадцатиперстную кишку, является спорным, многие авторы [Мирисси (P. L.

Mirizzi), Вильдеганс (Wildegans) и др.] признают, что мышечные волокна в стенках Ж. п. обеспечивают их перистальтику. Сфинктер Мирисси бесспорно играет активную роль, препятствуя обратному току желчи при сокращении желчного пузыря и забрасыванию кишечного содержимого в Ж. п. после наложения жел.-киш. соустий.

Методы исследования

Детально собранный анамнез и клин, картина часто, к сожалению, не позволяют полностью выявить причины нарушений в желчевыделительной системе, и полный диагноз заболевания Ж. п. возможен только в результате тщательного обследования больного, к-рое иногда должно продолжаться и во время операции.

Среди лабораторных методов исследования имеет значение дуоденальное зондирование (см.), при к-ром могут быть обнаружены признаки воспаления Ж. п. (лейкоциты, клетки эпителия протоков), опухолевые клетки, лямблии и другие паразиты. Отсутствие желчных пигментов в кале может объяснить характер желтухи.

Предлагаем ознакомиться  Простая и элегантная мужская стрижка канадка — виды, фото, техника выполнения

Рентгенологическое исследование желчных протоков заключается в выявлении морфологических и функциональных изменений в них с помощью рентгенографии: холеграфии (см.), холангиографии (см.) и холецистографии (см.). Полученные данные оценивают, сопоставляя их с клин, картиной болезни.

При наличии симптомов билиарной гипертензии одной из главных целей рентгенологического исследования является установление причины, препятствующей оттоку желчи по Ж. п. При атрезиях Ж. п., сопровождающихся желтухой, отмечают системный остеопороз, увеличение тени печени и селезенки на рентгенограммах.

Лапароскопическая холангиография (если последняя не удается, то холангиография на операционном столе) позволяет дифференцировать внутри- и внепеченочные формы атрезий Ж. п. с врожденным гепатитом. Крупная киста общего Ж. п. часто дает различимую тень на рентгенограмме. При холеграфии получают прямое изображение общего Ж. п. и его кисты.

В распознавании повреждений Ж. п. рентгенол, методы исследования имеют вспомогательное значение. Металлические инородные тела дают четкое изображение на обычных рентгенограммах. Неконтрастные инородные тела могут быть обнаружены только при холангиография

Хронический холангит приводит к неравномерному расширению и сужению Ж. п. и создает неровности их очертаний на холангиограммах. При первичном склерозирующем холангите просвет протоков выше сужения не расширен, что отличает рентгеновскую картину при склерозирующем холангите от камня или опухоли Ж. п.

Рис. 4. Рентгенограммы области правого подреберья при холедоходуоденальном свище: а — заполненные газом через свищ желчные протоки («воздушная холангиограмма») указаны стрелками; б — при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки контрастная взвесь через свищ в области двенадцатиперстной кишки заполняет желчные протоки и желчный пузырь; 1 — желчный пузырь; 2 — свищевой ход.

Рис. 4. Рентгенограммы области правого подреберья при холедоходуоденальном свище: а — заполненные газом через свищ желчные протоки («воздушная холангиограмма») указаны стрелками; б — при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки контрастная взвесь через свищ в области двенадцатиперстной кишки заполняет желчные протоки и желчный пузырь; 1 — желчный пузырь; 2 — свищевой ход.

Рис. 5. Томограмма желчных протоков при холеграфии: два крупных камня (в виде дефектов наполнения) в общем желчном протоке (указаны стрелками).

Рис. 5. Томограмма желчных протоков при холеграфии: два крупных камня (в виде дефектов наполнения) в общем желчном протоке (указаны стрелками).

Отделы холедоха схема

Показательна картина свища, соединяющего Ж. п. с желудком или кишечником, а также искусственно созданного билиодигестивного анастомоза. На рентгенограммах на фоне печени определяются заполненные газом Ж. п. (рис. 4,а). Контрастная взвесь из желудка или кишки через свищ переходит в Ж. п. (рис. 4, б).

Камни Жёлчных протоков распознают на обычной рентгенограмме, если в них содержатся в достаточном количестве соли углекислого кальция. Диагностика облегчается при наличии нескольких камней, группирующихся соответственно ходу пузырного, печеночного или общего Ж. п. Ведущим способом дооперационного обнаружения камней протоков служит холеграфия. На холеграммах камни обусловливают дефекты наполнения в тени Ж. п. Эти дефекты (рис. 5) лучше видны на томограммах (см. Томография).

При холангиографии во время и после операции камни определяют по прямым и косвенным симптомам. Прямым признаком является изображение самого камня в виде дефекта наполнения в тени протока. Если камень полностью закупоривает проток, то продвижение контрастного вещества приостанавливается; на месте перерыва тени возникает дефект в форме мениска или купола.

При аскаридозе проникшие в желчные пути аскариды обусловливают закупорку отдельных протоков или лентовидные дефекты в них на холангиограммах.

Рак Ж. п. определяется по сужению или окклюзии протока на холангиограммах. При артериографии может быть выявлена сеть так наз. опухолевых сосудов в зоне поражения.

Отделы холедоха схема

В диагностике заболеваний Ж. п. определенную роль играет перитонеоскопия (см.) и особенно дуоденоскопия (см.) с использованием различных диагностических приемов, в т. ч. с ретроградной катетеризацией Ж. п. через дуоденоскоп. Сочетание ретроградной катетеризации Ж. п. через дуоденоскоп с введением в них через катетер контрастного вещества с одновременной рентгенографией позволяет получить очень демонстративные снимки, отражающие состояние Ж. п.

Радиохолеграфия, сцинтиграфия играют вспомогательную роль в оценке состояния Ж. п. Радиоизотопная холеграфия (см.) основана на способности печени улавливать из крови и выделять с желчью некоторые меченые соединения (билигност, бенгальский розовый и др.). После внутривенного введения натощак этих препаратов активностью 0,3 мккюри на 1 кг веса тела многократно измеряют интенсивность излучения над желчными путями, определяя накопление и выведение из них радиоактивной желчи.

Для дифференциального диагноза важно, что при заболевании печени (напр., при гепатите) снижаются клиренс крови и накопление радиофармацевтического препарата в печени, но выведение его в кишечник сохраняется; при поражении Ж. п. (напр., при механической желтухе) резко падает или отсутствует поступление препарата В кишечник, а на сцинтифотограммах, получаемых на гамма-камерах (см. Сцинтиграфия), иногда видны расширенные Ж. п. Весьма ценно применение динамической сцинтиграфия! в диагностике атрезии желчных путей.

А. С. Белоусов с соавт. (1970) предложил измерять радиоактивность желчи, выходящей в двенадцатиперстную кишку, с помощью зонда, введенного дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки, с газоразрядным счетчиком на конце. После внутривенного введения 25 мккюри бенгальского розового, меченного 131I, импульсы подсчитывают каждые 2—3 мин. в течение 3 час. В патол, условиях наблюдаются различные изменения графика желчеотделения. Чаще всего кривая имеет более пологий, чем в норме, ход.

Предоперационная подготовка, послеоперационный период

При операциях на Ж. п. используется набор зондов для проверки проходимости Ж. п. (см. Зонды), специальных ложечек и щипцов для удаления конкрементов из них. Оборудование операционной должно обеспечивать проведение во время операции холангиографии и холангиоманометрии (см.). Ревизия Ж. п. значительно облегчается при наличии холедохоскопа (см. Холедохоскопия).

Отделы холедоха схема

Предоперационная подготовка больных с неосложненным хроническим заболеванием Ж. п. сводится в основном к регулированию функции печени, повышению защитных сил организма, предупреждению послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Для создания физиол, покоя желчевыводящей системы больным назначается молочнорастительная диета.

Для нормализации функции печени назначают глюкозу, комплекс витаминов В, аскорбиновую к-ту, витамин К, серипар, глутаминовую к-ту, метионин, оротовую к-ту, к-рая стимулирует деятельность печени. Необходим постоянный контроль за электролитным балансом крови (особенно за соотношением K:Ca), изучение состояния свертывающей и антисвертывающей системы крови.

У больных желтухой, холангитом, панкреатитом, помимо указанных мероприятий, следует нормализовать белковый обмен и восполнить белковую недостаточность (диета, переливание белковых препаратов, плазмы), уменьшить интоксикацию, нормализовать электролитный баланс (гемодез, рингеровский р-р), применять малые дозы гидрокортизона или преднизолона, непосредственно перед, во время и тотчас после операции.

Основным методом обезболивания при операциях на Ж. п. является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов короткого действия. Обезболивание должно обеспечивать стабильность гемодинамики во время операции во избежание развития очень опасной для этой категории больных гипоксии печени. При наличии противопоказаний к эндотрахеальному наркозу операции на Ж. п. могут производиться под местным или спинномозговым обезболиванием.

Для доступа к наружным Ж. п. предложено много разрезов, но все они могут быть разделены на четыре основные группы: косые разрезы в области реберной дуги, продольные (в т. ч. верхнесрединный разрез), поперечные и угловые или комбинированные разрезы. Наиболее распространенными являются косые разрезы в правом подреберье.

Операции на Ж. п. производятся для удаления из них конкрементов, по поводу опухолей Ж. п., в случае повреждений Ж. п., а также для восстановления желчеоттока, нарушенного в силу различных причин.

Рис. 15. Холангиограмма (полученная при холангиографии на операционном столе): 1 — рефлюкс контрастной массы в проток поджелудочной железы; 2 — два камня в терминальной части расширенного общего желчного протока; 3 — контрастная масса в двенадцатиперстной кишке; 4 — канюля для введения контрастной массы в протоки, справа на рисунке видны тени хирургических инструментов.

Рис. 15. Холангиограмма (полученная при холангиографии на операционном столе): 1 — рефлюкс контрастной массы в проток поджелудочной железы; 2 — два камня в терминальной части расширенного общего желчного протока; 3 — контрастная масса в двенадцатиперстной кишке; 4 — канюля для введения контрастной массы в протоки, справа на рисунке видны тени хирургических инструментов.

Рис. 16. Схематическое изображение операции удаления камня из общего желчного протока с помощью зонда Фогарти: 1 — зонд Фогарти, введенный в общий желчный проток (2); 3 — камень; 4 — раздутая манжетка зонда; 5 — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 16. Схематическое изображение операции удаления камня из общего желчного протока с помощью зонда Фогарти: 1 — зонд Фогарти, введенный в общий желчный проток (2); 3 — камень; 4 — раздутая манжетка зонда; 5 — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 17. Пластмассовые зонды для зондирования желчных путей.

Рис. 17. Пластмассовые зонды для зондирования желчных путей.

Рис. 18. Послеоперационная холангиограмма (полученная при введении контрастного вещества через дренажную трубку), позволяющая выявить оставшиеся после операции камни в общем желчном протоке: 1 — дренажная трубка, через которую вводится контрастное вещество; 2 — деформация общего печеночного протока; 3 — деформация общего желчного протока; 4 — камни в протоке; 5 — спазм сфинктера общего желчного протока.

Рис. 18. Послеоперационная холангиограмма (полученная при введении контрастного вещества через дренажную трубку), позволяющая выявить оставшиеся после операции камни в общем желчном протоке: 1 — дренажная трубка, через которую вводится контрастное вещество; 2 — деформация общего печеночного протока; 3 — деформация общего желчного протока; 4 — камни в протоке; 5 — спазм сфинктера общего желчного протока.

на красном фоне протока конкременты выделяются в виде черных точек. При наличии камней в общем Ж. п. и во всех сомнительных случаях производят вскрытие общего Ж. п.— холедохотомию (см.). Для удаления мелких камней используют зонд Фогарти с раздувной манжеткой на конце (рис. 16) и промывание общего Ж. п.

сильной струей физиол, р-ра из шприца. При сомнении в полном удалении камней из Ж. п. применяют холедохоскопию. При подозрении на стриктуру терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки проводят зондирование протоков эластическими пластмассовыми зондами разного диаметра — от 2 до 6 мм (рис. 17).

При наличии неустранимого препятствия оттоку желчи по протокам прибегают к наложению билиодигестивных анастомозов (см. Гепатикодуоденостомия, Гепатодуоденостомия, Холедоходуоденостомия). Большинство операций на Ж. п. заканчивается наружным дренированием протоков различными методами: резиновым катетером по Вишневскому, Т-образной трубкой по Керу;

с выведением дренажа через ткань печени. Исключением являются внутренние билиодигестивные анастомозы и те случаи, когда нет противопоказаний к наложению глухих швов на рану Ж. п. Как правило, операции на Ж. п. заканчиваются введением дренажей в брюшную полость. Перед экстубацией у больного, если во время операции производилась холедохоскопия, необходимо отсосать содержимое желудка (ирригационную жидкость).

Послеоперационное ведение больных принципиально не отличается от подготовки больного к операции. Основной целью в послеоперационном периоде является предотвращение развития печеночно-почечной недостаточности. Поэтому следует заботиться о быстром восстановлении нормальной функции печени: вводят 1% р-р глутаминовой к-ты, назначают витамины, сирепар, кортикостероидные гормоны, проводят борьбу с парезом кишечника (прозерин, питуитрин, постоянная аспирация содержимого желудка тонким зондом и т. д.

), следят за нормализацией диуреза. В тех случаях, когда операция закончена дренированием Ж. п., дренаж удаляют через 12—14 сут. после операции, предварительно начиная (с 7—9-х сут.) периодическое пережатие дренажа для увеличения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Перед удалением дренажа через него обязательно производят холангиографию, к-рая важна для оценки состояния и проходимости Ж. п.;

с ее помощью удается выявить послеоперационные стриктуры Ж. п., оставленные в протоках камни (рис. 18). При гнойных холангитах дренаж из Ж. п. удаляют через 3—4 нед., а при неконструктивных операциях, когда используются управляемые дренажи по Прадери — Смиту или Фелькеру, их удаляют через несколько месяцев.

Отделы холедоха схема

Описание анатомии, физиологии и патологии внутрипеченочных желчных протоков — см. Печень.

См. также Дренирование, Желчные свищи, Желчный пузырь.

Анатомия, гистология, эмбриология — Михайлов Г. А. Хирургическое значение топографии сосудов и желчных протоков в воротах печени при их атипичном делении и формировании, Вестн, хир., т. 116, №4, с. 32, 1976, библиогр.; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 297, Л., 1972; Elias H.

Recruitment in human bile duct formation, Acta hepato-splenol. (Stuttg.), v. 14, p. 253, 1967; Hand B. H. Anatomy and function of the extrahepatic biliary system, Clin. Gastroenterol., v. 2, p. 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A. The surgical anatomy of the porta hepatis, J. surg. Res., y. 17, p. Ill, 1974; Zуpen E. Elektro-nenmikroskopische Untersuchungen liber den Bau des Ductus choledochus beirn Men-schen, Anat. Anz., Bd 132, S. 211, 1972.

Патология — Василенко В. X. Рак желчных путей, Труды 2-й Всесоюз, конф. тер., с. 53, Л., 19*60; Виноградов В. В. и Зима П. И. Ранения желчных протоков при холецистэктомии, Хирургия, № 10, с. 119, 1975, библиогр.; Виноградов В. В., Зима П. И. и Кочиашвили В. И. Непроходимость желчных путей. М., 1977, библиогр.; Виноградов В. В., Мазаев П.Н. и Брагин Ф. А.

Транспариетальная холангиография, М., 1969, библиогр.; Гальперин Э.И. и Островская. Контрастное исследование в хирургии желчных путей, М., 1964, библиогр.; Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени, Киев, 1966, библиогр.; Линденбратен Л. Д. Рентгенологическое исследование печени и желчных путей, Л.

, 1953, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., с. 412, Будапешт, 1970; Мазаев П. Н. и Гришкевич А. М. Дуоденография в диагностике заболеваний желчных путей и поджелудочной железы, М., 1969, библиогр.; П. Малле-Ги, П. Ж. Кестенс. Синдром после холецистэктомии, пер. с франц., М., 1973; Милонов О. Б., Васильев P. X.

и Сухомлина Р. А. Лапароскопическая рентгенотелевизионная холецистохолангиоскопия, Хирургия, № 6, с. 107, 1970; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, с. 629, М., 1965, библиогр.; Ногаллер А. М. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, М., 1969, библиогр.; Петров Б. А.

и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М., 1971, библиогр.; Петрова И. С. и Поляк Е. 3. Рентгенорадиологические исследования желчевыводящих протоков, Киев, 1972, библиогр.; Ситенко В. М. и Нечай А. И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях, Л., 1972, библиогр.; Скуя Н. А.

Хронические заболевания желчных путей, Л., 1972, библиогр.; Смирнов Е. В. Хирургические операции на желчных путях, Л., 1974; он же, Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях, М., 1976; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, М.—Л., 1934; Цхакая 3. А., Виноградов В. В.

и Мамамтавришвили Д. Г. Хирургия холедохолитиаза, Тбилиси, 1976, библиогр.; Шалимов А. А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975, библиогр.; The biliary system, ed. by W. Taylor, Philadelphia, 1965; Dogliotti A. M. e Fogliati E. La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v.

1 — 4, Philadelphia, 1974 — 1976; Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, in Wort und Bild, Bd 1—2, Miinchen, 1913; Sсhein С. J., Stern W. Z. a. Jakobson H. G. The commen bile duct, Springfield, 1966, bibliogr.; Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system, Oxford, 1975; Stadelmann O. u. a.

Оцените статью
Стояк
Adblock detector