Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

Причины повышения

Билирубин в норме есть в моче в очень низком количестве, которое не обнаруживается. Поэтому пометка «0» не является отклонением, но и не позволяет исключить заболевание печени и желчных путей. Это объясняется механизмом его попадания в мочу:

  1. Вначале разрушаются эритроцитов, через 110-120 дней после образования и из них выходит гемоглобин.
  2. В процессе распада гемоглобина появляется биливердин и восстанавливается до билирубина (несвязанная непрямая фракция).
  3. Из крови непрямой билирубин при помощи транспортного белка альбумина проходит в печень.
  4. В печеночной ткани отсоединяется альбумин, а к билирубину присоединяется углеводный остаток (глюкуроновая кислота), и пигмент приобретает способность растворяться в воде.
  5. Комплекс билирубин-сахар поступает в желчные протоки и желчь.
  6. С током желчи комплексы оказываются в кишечнике, где бактерии отщепляют глюкуронид и образуется уробилиноген.
  7. Уробилиноген восстанавливается до стеркобилиногена, выделяющегося с калом и частично всасывается через кишечную стенку в кровь.

Таким образом, в крови у здорового человека находятся:

  • непрямой билирубин,
  • прямой билирубин,
  • уробилиноген.

Все они поступают в почки, но пройти через фильтр могут только уробилиноген и прямой билирубин при повышении его уровня до 33-35 мкмоль/л (почечный порог). Непрямой билирубин соединен с белком альбумином, который задерживается неповрежденными почечными клубочками. Уробилиноген при контакте с воздухом становится желтим пигментом уробилином, придающему желтоватый оттенок моче.

Кристаллы билирубина в моче и белок могут означать повышенную проницаемость почечных канальцев, это бывает при:

  • нефрите (гломерулонефрит, пиелонефрит);
  • нефропатии при диабете, гипертонической болезни;
  • воспалении почек при аутоиммунных болезнях (периартериит, системная красная волчанка, васкулит);
  • тяжелом токсикозе второй половины беременности.

Также повышенное количество белков и билирубина бывает при повреждении мышечной ткани, усиленном разрушении эритроцитов, опухолевых заболеваниях костного мозга (множественной миеломе). Симптоматика этих заболеваний отличается, на патологию почек может указывать:

  • отеки на ногах, под глазами, пастозность (отечность) лица;
  • повышенное давление крови;
  • сильная слабость и быстрая утомляемость;
  • необъяснимая прибавка массы тела из-за задержки жидкости;
  • лихорадка при воспалительном процессе.

В норме основная часть билирубина выводится с калом (до 300 мг за сутки), а только совсем незначительное количество (около 1-1,5 мг) покидает организм через почки. Ситуация меняется, если есть закупорка желчных путей камнем, опухолью или разрушение печени, тогда моча становится темной, с обильной пеной (похожа на пиво) за счет усиленного поступления билирубина в кровеносное русло и фильтрации его почками.

В большинстве случаев повышенный билирубин в моче означает наличие препятствия для оттока желчи в кишечник или обширное разрушение клеток печени. Если перекрыты желчевыводящие пути, то у пациента возрастает давление в протоках печени и желчный пигмент проникает в кровь вместо кишечника. При повреждении печеночной ткани вирусом, алкоголем или токсическими веществами содержимое клеток переходит в кровеносное русло.

Наличие повышенного билирубина в моче помогает в постановке диагноза желтухи, так как позволяет исключить такую причину, как гемолиз (разрушение эритроцитов). Так как в крови у больного с гемолитической анемией преобладает непрямой пигмент, то он не проходит в мочу из-за низкой растворимости в воде и связи с белком. Исключением из такой закономерности бывают тяжелые поражения почек.

Для того, чтобы билирубин в моче появился, необходимо его повышение в крови не менее чем до 33 мкмоль/л при норме до 21 мкмоль/л. Без заболеваний такие изменения встречаются редко, в единичных случаях причиной может быть:

  • длительный период голодания;
  • интенсивная физическая нагрузка;
  • применение медикаментов (Парацетамол, противотуберкулезные);
  • многочисленные травмы с гематомами (скопление крови в мягких тканях).

Отличительной особенностью таких состояний является то, что после устранения провоцирующего фактора билирубин самостоятельно исчезает из мочи, а для печени и желчевыводящей системы нет последствий.

Выше нормы билирубин в моче у взрослых бывает при механической (подпеченочной) желтухе из-за:

  • желчнокаменной болезни с закупоркой камнем общего желчного протока, перешедшим из пузыря;
  • воспаления внутреннего слоя желчевыводящих путей с отеком и сужением просвета (холангит) или его последствия – рубцового стеноза (разрастание соединительной ткани, препятствующее расширению);
  • кисты поджелудочной железы или острого воспаления (панкреатита), ракового новообразования в зоне головки;
  • дивертикул (выпячивание) двенадцатиперстной кишки в месте выхода желчного протока;
  • аневризма (расширение) печеночной артерии.

Повышенный билирубин в моче у мужчин может стать одним из признаков алкогольного гепатита, у пациентов обоих полов рост пигмента также вызывают:

  • гепатит (воспаление в печеночной ткани): вирусный, лекарственный, паразитарный, бактериальный, токсический, при аутоиммунных болезнях;
  • замена нормальных клеток печени на рубцовую ткань (цирроз);
  • наследственные болезни обмена, синдромы Ротора и Дабина-Джонсона.

В период беременности у части женщин происходит сгущение желчи под влиянием гормонов (высоких показателей эстрогенов и прогестерона), поэтому создается препятствие для ее оттока. Билирубин вначале повышается в крови, потом его обнаруживают и в моче. Типично пожелтение кожи и выраженный зуд.

Только по анализу мочи трудно исключить присоединение гепатита (инфекционного или токсического), поражение печени при токсикозе, поэтому всегда назначается расширенное обследование.

Причиной обнаружения билирубина в моче у новорожденного ребенка бывает физиологическая (без заболеваний) желтуха, такая реакция временная и слабо выраженная. Это происходит из-за усиленного образования пигмента из разрушенных эритроцитов и недостаточной его связи с белками крови. Если билирубин мочи высокий в год или у детей младшего школьного возраста, то необходимо в первую очередь исключить инфекционный гепатит, низкую функцию щитовидной железы (гипотиреоз), а также аномалии развития желчевыводящей системы.

У подростка отклонения в анализах бывают одним из первых проявлений наследственных обменных заболеваний или врожденных нарушений связывания и транспортировки билирубина – синдромы Ротора, Дабина-Джонсона. Есть риск и вирусного гепатита, патологий желчных путей.

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

Для того, чтобы анализ мочи на билирубин показал правильный результат, необходимо:

  • за 5 дней уточнить у врача возможность применения назначенных препаратов;
  • за 3 дня прекратить прием мочегонных и витаминов;
  • не менее 2 дней до исследования придерживаться обычного питьевой режима (увеличивать или уменьшать воду и напитки не нужно), нельзя голодать и переедать;
  • за сутки до сдачи мочи запрещен алкоголь и продукты с красящими свойствами – тыква, свекла, морковь, цитрусовые.

Женщинам не рекомендуется собирать мочу в период менструации.

Мочу на общий анализ и билирубин сдают утром, ее нужно собрать во время первого мочеиспускания после сна. Вначале проводится туалет наружных половых органов с мылом, область промежности высушивают. Потом первые капли попадают в унитаз, а около 100 мл собирают в стерильный сухой контейнер. Его сразу же закрывают крышкой и на протяжении 1-2 часов сдают в лабораторию. Нельзя, чтобы на собранную мочу попадал солнечный свет.

Правильную оценку уровня билирубина в моче и других показателей анализа дает врач, так как лабораторная диагностика только подтверждает клиническую картину болезни.

Уробилиноген в моче наряду с билирубином помогает правильно определить причину нарушений пигментного обмена:

  • билирубин отрицательный в моче (или следы) и есть уробилин до 5-10 мг/л – норма;
  • есть билирубин и уробилин – заболевание печени;
  • есть билирубин, а уробилин отсутствует – закупорка желчных ходов;
  • нет билирубина и высокий уробилин – разрушение эритроцитов (гемолитическая анемия);
  • есть билирубин и следы уробилина при норме пигмента в крови – поражение клубочков почек (гломерулонефрит).

В норме эритроциты в моче присутствуют в количестве 1-2 в поле зрения, у ребенка допускается периодическое повышение до 3-4 клеток. Рост двух показателей одновременно бывает при:

  • инфекционных болезнях;
  • опухолевом процессе;
  • ложной реакции на гемоглобин (вместо билирубина).

Помочь в определении причины может анализ крови. Если в нем желчный пигмент в норме, то требуется пройти УЗИ органов брюшной полости, назначают исследование функции почек.

Если в моче повышено содержание билирубина и есть желтуха, то она связана с закупоркой желчных путей или повреждением печени. Для того, чтобы отличить эти два вида (паренхиматозную от механической), учитывают данные опроса пациента, осмотра и анализов. В пользу препятствия для оттока желчи свидетельствуют:

  • интенсивный приступ боли в правом подреберье с нарастанием;
  • тошнота и рвота;
  • кал почти белый;
  • сильный кожный зуд;
  • температура при инфекции, истощение при опухоли;
  • в крови повышен общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза и холестерин;
  • в моче нет уробилина;
  • УЗИ, томография показывают камень, опухоль или воспаление поджелудочной железы.

При паренхиматозной (печеночной) желтухе обнаруживают:

  • красновато-желтый оттенок кожи;
  • моча темная, кал светлый;
  • боли в правом подреберье тянущего или ноющего характера;
  • тошнота и потеря аппетита;
  • температура обычно не выше 37,5 градусов;
  • выражена общая слабость и ломота в теле (симптоматика напоминает грипп, но без насморка и кашля);
  • анализы крови показывают повышение: общего, прямого и непрямого билирубина, активности печеночных проб;
  • в моче повышен уробилин;
  • УЗИ показывает повреждение печени, повышенный кровоток в воротной вене.

Если кетоновые тела в моче (синонимы: кетоны, ацетон) повышены и есть билирубин, то это чаще всего признак голодания или соблюдения низкоуглеводной диеты. Рост показателей означает недостаток углеводов (основного источника энергии), расщепление жиров и сгущение желчи.

Во время беременности такое сочетание встречается при позднем токсикозе.

Кетоны и билирубин повышаются при алкогольном отравлении, реже причиной становятся тяжелые инфекции и опухоли.

  • Технология количественного определения фракций билирубина у новорожденных. Позволяет быстро и точно определить концентрацию билирубина в крови. Возможно использование капиллярной крови.
  • Анализ мочи (проба Гаррисона). Метод базируется на преобразовании билирубина в биливердин и взаимодействии последнего с реактивом Фуше. О наличии билирубина в урине свидетельствует приобретение жидкостью зеленой или синей окраски.
  • Биохимический анализ крови на повышенный билирубин. Определяется количество неконъюгированного и конъюгированного билирубина, а также их суммарное количество — общий билирубин. Для исследования берется кровь из вены. Перед сдачей нельзя заниматься спортом, нервничать, употреблять жидкость, «тяжелую» пищу, алкогольные напитки. После последнего приема пищи должно пройти не менее 4 часов, оптимально сдавать анализ натощак.

Билирубин в моче: норма у мужчины, женщины и ребенка, таблица

В норме билирубин является желчным пигментом, он обнаруживается в крови и кишечнике. Появляется в процессе распада гемоглобина и считается важнейшим индикатором здоровья человека.

При воспалительных или инфекционных поражениях печени билирубин первый показывает болезнь в лабораторных анализах.

При распаде эритроцитов (красных кровяных клеток) высвобождаются такие компоненты, как гем, глобин, различные белковые агенты. Разрушение гема под действием купферовских клеток печени дает пигмент вердоглобина. Он, в свою очередь, окисляется и меняет свою структуру, превращаясь в биливердин (желто-зеленый пигмент желчи).

Билирубин же является конечным этапом химических превращений эритроцитов. Это красно-желтый пигмент, представленный в анализах крови двумя формами: прямой и непрямой.

Предлагаем ознакомиться  Сгустки крови в моче у женщины

Непрямой билирубин не растворяется в воде, существует только в связке с альбумином, поэтому не проникает через почечный фильтр в мочу. Прямой билирубин, соединяясь в печени с кислотами, в небольшом количестве может проникать в мочу.

Если концентрация билирубина в моче высока, это явление называется билирубинурия.

Путь билирубина продолжается при попадании с желчью в кишечник. Здесь он претерпевает превращение в уробилиноген и стеркобилиноген. Продукты метаболизма этих тел дают соответствующую окраску моче и калу.

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

В норме уробилиноген в моче может оставаться в неизмененном виде, но в незначительном количестве. Это не является показателем заболеваний почек или печени.

Пациенты жалуются на изменение цвета мочи или кала (моча темнеет, а кал, наоборот, обесцвечивается), желтушность кожных покровов и склер глаз, общую слабость, появление синяков и кровоизлияний.

Следует рассказать врачу обо всех последних изменениях в образе жизни, особенно о зарубежных поездках, употреблении новых продуктов, вредных веществ или лекарств.

Норма билирубина в моче определяется возрастом исследуемого, наличием/отсутствием беременности, хроническими заболеваниями печени.

Показатель Норма Патология
Билирубин
У взрослых 0 – 8,5 мкмоль/л 9,0 мкмоль и выше
У беременных 0 – 8,5 мкмоль/л 9,0 мкмоль и выше
У новорожденных отрицательный положительный
У детей отрицательный положительный
Уробилиноген
У взрослых 0 – 35 мкмоль/л 40 мкмоль/л и более
У беременных 0 – 35 мкмоль/л 40 мкмоль/л и более
У детей 5 – 10 мг/л Более 10 мг/л

По таблице видно, что у взрослых билирубин и уробилиноген обнаруживается в здоровом организме в небольших количествах и не отражается на жизнедеятельности. А вот билирубин в моче у ребенка должен отсутствовать всегда.

Незначительные следы билирубина в период новорожденности присутствуют в первые 10 дней. В этот период происходит усиленный распад гемоглобина, полученного с кровью матери.

Соответственно, он содержится в крови и может появиться и в выделениях.

Наличие билирубина в моче характерно при появлении заболеваний, которые сопровождаются повреждением клеток печени, что приводит к попаданию в кровь большого количества уже связанного билирубина.

У детей вместе с уровнем билирубина смотрят на ацетон в моче, поскольку наследственные заболевания печени часто сочетают в себе нарушения обмена как гемоглобина, так и ацетоновых (кетоновых) тел.

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

Любые отклонения от нормы, обнаруженные в анализах мочи и крови, помогут врачу выставить корректный диагноз и подобрать правильную схему лечения.

Чаще всего билирубин в моче повышен из-за нарушенного обмена гема в печени либо затрудненного выхода желчи в кишечник.

Это вызывает изменения в моче и кале, а также желтушную окраску кожных покровов (такая симптоматика носит общее название «желтуха»).

Исходя из этого выделяют надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи. Клинические проявления их очень схожи, но механизм развития отличается.

Этот вид желтухи также носит название «гемолитическая».

Изменения количества эритроцитов нет, но происходит массивный их гемолиз (разрушение) по причине инфекционной болезни или врожденного дефекта.

Вызывают это явление такие патологии, как гемолитическая анемия, малярия, лекарственное поражение печени, лейкозы и другие. Даже в анализе мочи можно увидеть повышение уровня желчных пигментов.

В это время происходит гемолиз фетального (врожденного) гемоглобина и замена его на нормальный. Такое состояние проходит окончательно через 3-4 недели и лечения не требует, за исключением перехода в массивный гемолиз с повреждением мозга. Здесь проводится дифференцировка с гемолитической болезнью новорожденных (например, на фоне резус-конфликта).

Печеночная желтуха

Проявляется она желтушностью кожи и склер, обильными синяками и кровотечениями. В запущенных случаях у больных обнаруживается асцит (задержка жидкости в животе) и печеночная энцефалопатия вследствие токсического воздействия на клетки мозга. Лечение длительное. Зачастую помогает лишь пересадка печени.

Самый частый и безопасный вид желтухи. Образование и обмен билирубина при ней не нарушены, а отток его вместе с желчью затруднен. Причиной этому служат камни в желчном пузыре либо протоках.

Образованию конкрементов (камней) часто способствуют аномалии развития органа: искривление протоков, перегибы. Билирубин не может попасть в кишечник, застаивается в желчном и протоках, пигменты всасываются в кровь.

Уровень билирубина в человеческой моче резко увеличен, жидкость приобретает темно-коричневый цвет. Кал, наоборот, не получает вовсе свой пигмент, становится обесцвеченным.

Во время беременности на больших сроках нередко у женщин появляется навязчивый зуд кожи. Это обусловлено нарушением оттока желчи из-за увеличения внутрибрюшного давления. Органы брюшной полости ощущают давление беременной матки и ограничены в своей подвижности.

Если у женщины уже имелись проблемы с желчным пузырем, беременность может отягчать симптомы застоя. Билирубин в моче у беременных является одним из маркеров состояния женщины.

Тревожные симптомы

Любые симптомы билирубинурии всегда сочетаются с клиническими проявлениями болезни. Стоит насторожиться, если на фоне благополучия:

  • появился непреодолимый зуд тела;
  • замечено желтушное окрашивание кожи;
  • экскременты резко изменили цвет;
  • выражены слабость и потеря сознания, вплоть до комы;
  • сильные боли в правом подреберье;
  • увеличение живота в объеме;
  • младенец отказывается от еды, много спит;
  • под кожей обнаруживаются массивные синяки;
  • кровотечения из небольших ран слишком длительные;
  • дезориентация в пространстве и личности.

Тяжелые формы нарушения обмена и несвоевременное обращение за помощью могут привести к поражению центральной нервной системы. Билирубин и его производные являются весьма токсичными. Если печень не в состоянии его нейтрализовать, это приводит к тяжелейшим осложнениям.

Для коррекции печеночного обмена существует ряд высокоэффективных препаратов. К ним относятся желчегонные препараты растительного происхождения, спазмолитики, гепатопротекторы, седативные средства. Самостоятельный их подбор может усугубить состояние либо заглушить важные диагностические симптомы.

Только у гастроэнтеролога можно получить грамотную консультацию и подобрать лечение. В зависимости от причины, может быть рекомендовано хирургическое лечение или физические методы воздействия. Если фактором билирубинурии являются опухоли, больного направляют к онкологу для дальнейшего ведения.

В тяжелых случаях больные становятся в очередь на пересадку печени.

Если концентрация билирубина в крови повышена или нарушена функция печени, то в мочу попадает значительное количество. Следовательно, наличие этого вещества в крови говорит о болезнях печени (цирроз, печеночная недостаточность) или о заболеваниях крови (малярия, анемия, гемолиз).

Виды билирубина

Общий показатель складывается из непрямого и прямого формы билирубина. На него ориентируются, когда интерпретируют результаты анализов, и определяют повышен билирубин или нет. Если билирубин общий в норме, то исследовать его прямую и непрямую фракции не нужно.

  1. Билирубин непрямой формируется при распаде гемовых веществ и является токсическим веществом, которое не растворяется в воде, но хорошо растворяется в жирах.
  2. Прямой билирубин образуется в печени, где взаимодействует с глюкуроновой кислотой и он хорошо растворяется в воде и вместе с желчью выводится из организма.

Важно знать, как проходит подготовка к анализу. Полезная информация: расшифровка результатов, причины повышенного билирубина, возможные осложнения при отклонениях, показатели у беременных.

Общая информация

Побочный продукт распада гемоглобина не несёт пользы человеку, от своевременного выведения вещества зависит здоровье и жизнедеятельность организма. При отсутствии сбоев в процесс вовлечены желчные протоки: с желчью продукт удаляется через кишечник. Если расщепление вредного вещества нарушено, то токсичные компоненты накапливаются в организме, появляются проблемы со здоровьем.

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

Различают прямой билирубин (растворяется в жидкости) и непрямой билирубин (не растворяется в воде). Появление в моче побочного продукта при распаде гемоглобина – сигнал о развитии негативных процессов в желчном пузыре и печени.

Пока уровень желчного пигмента не превышает допустимых пределов в крови, в моче он не проявляется.

Если есть сомнения в достоверности результатов, можно пересдать анализ ещё раз. Важно уточнить уровень уробилиногена, связать оба показателя. При повторном подтверждении показателей нужно обязательно посетить инфекциониста и гастроэнтеролога: повышенный общий билирубин всегда свидетельствует о печёночных патологиях, в том числе, таких опасных, как цирроз, вирусные гепатиты.

  • Норма содержания билирубина в крови варьирует в зависимости от возраста пациента. Пол значения не имеет: показатели повышенного билирубина у женщин и мужчин одинаковы. Значительно реже обнаруживается пониженный уровень билирубина. Это свидетельствует о наличии железодефицитной анемии или выраженном недополучении полезных веществ, вызванных голоданием.
  • Билирубинурия — состояние, при котором билирубин в моче повышен. В норме моча здорового человека содержит производные прямого билирубина, но их концентрация настолько ничтожна, что не выявляется при помощи диагностических проб.
  • Причин повышения билирубина множество. Для начала нужно определить, на каком этапе метаболизма билирубина произошел сбой и устранить причину/назначить поддерживающую терапию для поврежденного органа.
  • При диагностированной механической желтухе, провоцирующей повышенный билирубин, лечение хирургическое.
  • Для снятия интоксикации применяются инфузионная терапия.
  • Для снятия интоксикации у новорожденных с высоким уровнем билирубина в крови используется фототерапия — воздействие на кожные покровы видимого света, под влиянием которого нейтрализуется непрямой билирубин.
  • В развитых странах фенобарбитал в лечении гипербилирубинемии у детей не используется: вред препарата для ЦНС превышает приносимую пользу.
  • Для детей и взрослых, у которых повышены билирубины, диета крайне желательна. Важно избегать очень жирной, жареной, пряной пищи, газированных сладких напитков, ограничить потребление быстрых углеводов. Веганская диета также не подходит людям с гипербилирубинемией. В рационе обязательно должен присутствовать белок, медленные углеводы. Питаться нужно небольшими порциями, в идеале 4-5 раз в сутки.
  • Установить содержание фермента можно с помощью пробы Гаррисона. Для этого специалист должен следить за процессом окисления вещества до следов биливердина, являющегося промежуточным продуктом распада.
  • Для выявления пигмента следует применять концентрат трихлоруксусной кислоты с хлорным железом — реактив Фуше. Для этого 15%-й раствор хлорида бария смешивают с мочой. После этого полученную жидкость пропускают через специальный фильтр, в котором есть немного реактива Фуше. Наличие билирубина проявляется голубым или зеленым цветом. Показатель нормы – до 4 мг в день.
  • Помимо этого, возможно использование теста-полоски. Результат является отрицательным, если тест-полоска светлая. При среднем результате (один плюсик) цвет бледный. Два плюса — насыщенный цвет, что означает умеренный результат. Насыщенный яркий цвет свидетельствует о большом количестве билирубина и маркируется тремя плюсами.
  • Можно определить количество билирубина с помощью пробы Розина. Для этого в небольшое количество мочи добавляют однопроцентный раствор йода. Зеленый цвет будет означать наличие билирубина.
  • Для определения билирубина по анализу крови необходим метод Ван ден Берга.

Как происходит обмен билирубина в организме

Билирубин (BIL) – это желчный пигмент, который образуется при естественном распаде белков некоторых белков (гемоглобина эритроцитов, миоглобина и др.). После этого он соединяется со специальными протеинами-переносчиками и транспортируется в печень.

Предлагаем ознакомиться  Расшифровка биохимического анализа крови онлайн

Дальнейший метаболизм вещества происходит с участием гепатоцитов: в них билирубин конъюгируется с глюкуроновой кислотой, теряет свою токсичность и становится одним из компонентов желчи.

В кишечнике желчный пигмент превращается в стеркобилиноген и выводится с калом. Незначительное количество стеркобилиногена всасывается обратно в кровь, трансформируется в уробилиногена и выделяется с мочой.

билирубин в моче

Именно эти пигменты обуславливают окрашивание урины и испражнений в соломенно-желтый и коричневый цвет соответственно.

Повышенный билирубин — причины

Стоит заметить, что норма билирубина в моче у мужчин и женщин будет отличаться. Концентрация этого вещества у женщин всегда чуть ниже, но она может повышаться при беременности.

Показатель будет возрастать при любых патологиях печени либо из-за снижения количества эритроцитов.

Обычно уровень этого вещества колеблется в пределах 3,4–17,1 мкмоль/л у женщин, а для сильного пола показатель ниже – 0,2–1 мкмоль/л.

Зачастую причины роста его концентрации у малыша те же, что и у взрослых, хотя возможны некие отличия. Так, у маленького пациента наблюдаются симптомы билирубинурии, если его рацион изобилует углеводами.

Норма билирубина для ребенка напрямую связана с его возрастом, но для малыша старше месяца она не сильно отличается от показателей для взрослых.

Причины явления

обмен билирубина в норме

Как правило, за распадом эритроцита следует разрушение гемоглобина. Это окрашенное соединение придает клетке крови ярко-красный цвет. В гемоглобине содержится порфирин, трансформирующийся в процессе биохимических реакций в билирубин.

Тот, оказываясь в печеночных тканях, взаимодействует с глюкуроновой кислотой и образует билирубин в связанной форме. Соединяясь с желчью он достигает кишечника, где под действием его ферментов расщепляется на промежуточные продукты.

Они выводятся с калом.

Незначительное количество билирубина всегда есть в моче, но обычные анализы его не обнаруживают.

Но главное, чтобы при анализе мочи не был выявлен уробилин. Если же определился уробилиноген в моче, то потребуется проведение дополнительных тестов на желчные пигменты. Что же до повышения билирубина в моче, то зачастую это явление предупреждает о нарушениях в работе печени. Причины этой дисфункции могут быть самыми разнообразными:

  • бруцеллез;
  • мононуклеоз;
  • цирроз печени;
  • травмы органа;
  • инфекционные недуги;
  • механическая желтуха;
  • повышенный гемолиз клеток крови;
  • деструкция паренхимы печени;
  • выпадение ферментного звена;
  • новообразования и метастазы в органе;
  • вирусный, лекарственный, токсический и алкогольный гепатит;
  • холестатический гепатит, обнаруженный при беременности в III триместре.

Своевременное определение билирубина в моче у ребенка либо взрослого чрезвычайно важно для диагностики множества недугов.

Вовремя проведенный анализ помогает выявить вирусный гепатит, дифференцировать механическую желтуху, а также дает возможность оценить функциональные особенности органа.

Стоит заметить, что на повышение билирубина указывают не только результаты анализов. У него есть вполне характерная симптоматика.

Когда проблема в патологиях печени и желчного, отмечаются такие симптомы:

  • сильный зуд кожи;
  • увеличение печени;
  • тяжесть в правом боку;
  • вздутие, пищевое расстройство;
  • желтизна кожи, склер глаз при желтухе;
  • отрыжка, тошнота, горьковатый вкус во рту после еды;
  • потемнение мочи при обесцвечивании кала;
  • проблемы с синтезом и оттоком желчи, провоцирующие печеночные колики.

У здоровых людей уровень билирубина в моче незначителен. Выявить его, применяя обычные лабораторные исследования, невозможно. Именно поэтому часто можно встретить пометку: «билирубина в моче нет». Когда же он выявлен, это позволяет предположить его высокую концентрацию в крови.

Если есть подозрения на билирубинурию, проводят пробу Розина. В стерильный сосуд заливают 2 мл мочи, а поверх нее – слой 1% спиртового раствора йода. Результаты трактуют следующим образом: между прослойками сформировалось зеленое кольцо – уместно утверждать, что билирубин повысился.

В лаборатории обычно ставят пробу Фуше. Применяют 15% раствор хлорида бария — его смешивают с мочой. Далее, смесь проходит через особый фильтр, на котором размещают немного реактива Фуше. Образование на поверхности зеленых кристалликов сигнализирует о высокой концентрации билирубина.

Лечение

Снижают высокий билирубин в несколько этапов. Вначале ставят капельницы с очищающими кровь лекарствами и глюкозой — эта процедура нужна при тяжком состоянии больного, чтобы замедлить глобальную деструкцию эритроцитов. Дальнейшие терапевтические методы выбирают, опираясь на причины, спровоцировавшие явление.

При дисфункции печени необходимы адсорбенты, гепатопротекторы, противовирусные и иммуностимулирующие средства. При заболеваниях желчного пузыря – желчегонные препараты.

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

Не стоит забывать о важности диеты, которая является неотъемлемой составляющей лечения. При возросших показателях билирубина важно снизить объемы потребляемой соли, выпечки, масла и сладостей. Врачи не советуют употреблять чеснок, лук, грибы, копчености и консервы. Под полным запретом алкоголь и никотин.

Людям с билирубинурией важно помнить, что рост этого соединения вызывается острыми и жирными блюдами, кислыми фруктами и овощами. Лечебное питание должно полностью снизить нагрузки на печень, поэтому специалисты рекомендуют готовить на пару, употреблять травяные отвары для оттока желчи.

Лечебный рацион включает молочные продукты, сладкие фрукты, овощные супы и постное мясо. Оптимально, если человек организует дробное питание и будет принимать пищу 5–6 раз в день. Что же до сроков соблюдения диеты, ее придерживаются до тех пор, пока показатели мочи и крови не придут в норму.

Что это значит?

Моча нам нужна для того, чтобы освободить организм от всех конечных продуктов метаболизма. О здоровье человека говорит постоянная концентрация некоторых веществ. Если повышен билирубин в моче, значит, повышена и его концентрация в крови.

Билирубин — вещество токсичное и мочу непереработанным попадать не должен. Что же происходит, если это случилось. Сам механизм появления билирубина в моче таков:

  1. Когда эритроциты распадаются, высвобождается гемоглобин. Его в свою очередь перерабатывают клетки селезенки.
  2. В результате и появляется билирубин, который, по сути, является пигментом.
  3. Соединяясь с белком, данный пигмент циркулирует по крови свободно.
  4. Почки не умеют выводить его, поэтому метаболизмом занимается печень.
  5. Именно здесь он связывается с кислотой глюкуроновой и теряет свою токсичность, после чего попадает в кишечник.
  6. Здесь билирубин превращается в стеркобилиноген (далее в стеркобилин) и наружу выходит с каловыми массами.
  7. Теперь стеркобилиноген в небольшом количестве всасывается обратно, почки превращают его в уробилин и выводят с уриной.
  8. Уробилин и делает мочу соломенно-желтой. Таким образом, можно сделать вывод, что в появлении билирубина виновен сбой в метаболических процессах образования пигмента, при котором он оказывается в моче без прохождения всех своих стадий превращения.

Такое возможно при нарушении в работе печени или при некоторых недугах крови. Каких именно, поговорим позже, а пока разберемся, что является нормой по содержанию данного пигмента в урине.

Иногда темно-коричневый цвет мочи может сигналить о серьезных проблемах с печенью. В этой статье вы узнаете о основных причинах неестественного цвета.

В моче обнаружить билирубин можно только в водорастворимой, то есть, непрямой форме. Самые точные результаты будут, если моча будет утренняя и самая первая.

Изучают его содержание с помощью пробы Гаррисона. Чтобы определить фермент, специалист должен наблюдать:

  • За тем, как окисляется искомое вещество до биливердина (промежуточный продукт распада).
  • При этом необходимо использование концентрата трихлоруксусной кислоты с хлорным железом, то есть, реактива Фуше.
  • Билирубин при этом дает о себе знать зеленым или голубым цветом. Норма в данном случае составляет до 4 мг в сутки.

Также чтобы определить этот фермент, используют специальный тест-полоску. Если он остается светлой, результат отрицательный. Бледный цвет говорит об умеренном результате (это один плюсик). Более насыщенный цвет обозначается двумя плюсами. Это умеренный результат. Самый яркий цвет говорит о большом содержании билирубина и отмечается тремя плюсами.

Проба Розина проводится при помощи йода (однопроцентный), который капают в небольшое количеств урины. О наличии фермента говорит зеленый цвет.

В крови же фермент определяют при помощи метода Ван ден Берга. Здесь цифры не похожи на те, которыми измеряют билирубин в моче:

  1. 17 и больше говорят о повышенном содержании фермента.
  2. Показатель от 3,4 микромоль и до 17 являются нормой для взрослых, при этом, у женщин нормальный показатель может быть и ниже.

Перед анализом мочи нельзя употреблять некоторые лекарства (гепарин, аспирин), а также желчегонные, алкоголь и жирное. Все это может исказить результат.

У маленьких детей повышенное содержание билирубина в крови и моче является нормой:

  1. у недоношенных малышей нормальными будут цифры от 171 до 200 микромоль;
  2. у новорожденного в 2 дня — 149;
  3. у ребенка до пяти дней — до 225;
  4. у новорожденных — 34;
  5. у деток с месяца — до 21.

Причины

Причины повышения билирубина могут быть связаны не только с самым крупным из наших органов, но и с другими проблемами. И все же, наиболее распространены именно «печеночные»:

  • гепатиты А и В;
  • циррозы печени;
  • гепатит хронический;
  • гепатиты разной этиологии, например, лекарственный, токсический или алкогольный;
  • рак печени и метастазы;
  • синдром Жильбера;
  • травмы печени;
  • печеночная недостаточность
  • гепатоз холестатический (встречается у беременных женщин);
  • лептоспироз, мононуклеоз и прочие инфекционные недуги, поражающие печень;
  • желтуха механическая.

При беременности билирубин может быть повышен из-за того, что плод давит на печень. В этом случае велик риск заболеть желтухой. Но чаще всего это явление не представляет опасности ни для мамы, ни для плода.

Также причиной роста билирубина в моче могут стать:

  1. Заболевания крови, среди которых анемии различного происхождения и лейкозы.
  2. Также виновны могут быть некоторые лекарства, особенно те, которые применяются при химиотерапии или гормоны.
  3. Может возрасти уровень билирубина и после переливания крови, если группы не совместимы.
  4. Еще одна причина — заболевания желчного пузыря и проблемы с оттоком желчи.
  5. Кроме того, повыситься он может после травм с большой кровопотерей, после малярии, тифа и во время сепсиса, а также после серьезного отравления.
  6. А вот при некоторых заболеваниях (определенные виды лейкоза, туберкулез), уровень билирубина может понижаться.
  1. После гибели отработавшего свой срок эритроцита остается гемоглобиновый белок. Под действием ферментов крови гемоглобин распадается и высвобождается несвязанный билирубин. Это токсичное для организма соединение. Растворяется только в жирах.
  2. Билирубин связывается протеинами-переносчиками и транспортируется в печень.
  3. В гепатоцитах (печеночных клетках) пигмент вступает в реакцию с глюкороновой кислотой. После этого вещество утрачивает токсичность и входит в состав желчи, накапливающейся в желчном пузыре. Это прямой билирубин.
  4. Во время пищеварения происходит выброс желчи в двенадцатиперстную кишку, где пигмент под действием кишечных соков трансформируется в стеркобилиноген. Вещество выходит с калом.
  • помыть промежность теплой водой;
  • спустить небольшое количество урины в унитаз;
  • собрать в контейнер 50-100 мл мочи.
  • Длительное употребление спиртных напитков, что значит склонность к развитию алкогольного гепатита.
  • Поражение печени токсичными веществами.
  • Гепатиты вирусной этиологии, протекающие как в острой, так и хронической формах.
  • Травмы печени;
  • Синдром Жильбера;
  • Заболевания инфекционной этиологии: бруцеллез, мононуклеоз.
  • Механическая желтуха;
  • Билирубин в моче у беременных может быть результатом холестатического гепатита, развивающегося преимущественно на фоне позднего гестоза.
  • Поражение тканей печени новообразованиями злокачественного или доброкачественного характера.
  • острый вирусный гепатит (в 90% случаев А или В);
  • лекарственный гепатит (передозировка антибиотиков, стероидов и др.);
  • хронические гепатиты (чаще всего вирусной этиологии);
  • новообразования печени;
  • билиарный цирроз печени;
  • при беременности в поздних сроках у некоторых женщин может развиваться холестатический гепатит;
  • токсический гепатит (отравление гепатотоксическими ядами);
  • алкогольный гепатит (хронический алкоголизм);
  • инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением гепатоцитов: лептоспироз, мононуклеоз, бруцеллез и др.
Предлагаем ознакомиться  Слизистые выделения как сопли с кровью

Повышенный билирубин — желтуха у беременных

Симптомы:

  • незначительная желтушность кожи, возникающая после активных занятий спортом, употребления «тяжелых» для пищеварения продуктов, алкоголя, перенесенного стресса;
  • изредка возможна боль в правом подреберье ноющего характера, спазмы в животе;
  • привкус металла во рту;
  • потеря аппетита;
  • диспептические расстройства;
  • возможно незначительное увеличение печени.
  • ранний токсикоз, сопровождающийся сильной рвотой;
  • гестоз;
  • внутрипеченочный холестаз беременных;
  • синдром Шихана.

Паренхиматозная

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

Печеночная желтуха развивается при непосредственном повреждении гепатоцитов.

Среди ее распространенных причин:

  • вирусные гепатиты;
  • токсические поражения печени (в том числе алкоголем, лекарственными веществами);
  • аутоиммунные гепатиты.

Механическая

Подпеченочная желтуха связана с механическим препятствием для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

  • камень желчевыводящих протоков;
  • мышечный спазм при ДЖВП;
  • опухолевое образование.

Надпеченочная желтуха развивается при усиленном разрушении красных кровяных телец.

Этот симптом характерен как для врожденных, так и для приобретенных заболеваний:

  • серповидно-клеточной анемии;
  • микросфероцитарной анемии;
  • переливании несовместимой крови;
  • воздействии ядов, токсинов, некоторых паразитов;
  • аутоиммунных патологиях;
  • опухолевых заболеваниях.

Таким образом, при надпеченочной желтухе образуется большое количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина. Его уровень в крови растет, повышается и концентрация общего BIL.

Однако определение билирубина в моче может показать отрицательный результат. Почему так происходит?

Дело в том, что при гипербирирубинемии с почками может выделяться только прямая фракция желчного пигмента, а при гемолитической желтухе ее не образуется. Зато в ОАМ отмечается значительное повышение концентрации уробилиногена.

Признаки Тип желтухи
Надпеченочная Печеночная Подпеченочная
Клинические признаки
Оснавная причина и факторы риска Массивное разрушение эритроцитов Гепатит любой этиологии ЖКБ, дискинезии, опухоли
Оттенок кожи Лимонно-зеленый Шафранно-желтый Темно-желтый
Зуд кожи Умеренный Выраженн значительно
Размеры печени N Увеличена Увеличена
Лабораторные данные (кровь)
Билирубин ↑ общий BIL

↑ непрямой BIL

↑ общий BIL

↑ непрямой BIL

↑ общий BIL

↑ прямой BIL

Трансаминазы (АЛаТ, АСаТ) N N/незначительное ↑
Холестерин N
Щелочная фосфатаза N N/незначительное ↑
Лабораторные данные (моча)
Цвет мочи темная темная темная
Уробилин отсутствует
Билирубин отсутствует
Лабораторные данные (кал)
Цвет кала Очень темный Светлый Обесцвечен
Стеркобилин Отсутствует

Клинические проявления

Билирубин в моче можно определить при помощи тест-полосок самостоятельно. Их применение основано на реакции между желчным пигментом и окислителем. В зависимости от количества происходит изменение насыщенности цвета. По прилагаемой таблице к каждой упаковке устанавливают уровень билирубина в ммоль/л.

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

Производители и торговые названия самых точных тест-полосок:

  • «Байер» Мультистикс,
  • «Биосенсор» Уригем,
  • «Плива» Гемофан.

Полоски для определения билирубина моче нужны для:

  • раннего выявления закупорки камнем общего желчного протока;
  • обнаружения вирусного гепатита на дожелтушной стадии (например, после контакта с больным);
  • исключения гемолиза эритроцитов как причины пожелтения кожи;
  • контроля за лечением гепатита и цирроза печени;
  • обследования людей, которые контактируют с токсическими веществами при профессиональной деятельности;
  • оценки состояния печени при приеме медикаментов, повреждающих печень.

Тест-полоски имеют пределы чувствительности 8,5-50 мкмоль/л, а билирубин 100 единиц и выше в моче может быть обнаружен только в условиях лаборатории.

В диагностических учреждениях используются количественные и полуколичественные методы. Первые показывают концентрацию билирубина, а полуколичественный анализ отражает 4 варианта:

  • нет или следы (обозначение «0», или не обнаружен);
  • незначительно повышен (указывается в бланке « », Small);
  • повышен (« », Medium);
  • высокий (« », Large).

Полоски с реактивами не всегда дают абсолютно точный результат. Тем не менее с их помощью больше шансов выявить опасное повышение билирубина, чем при визуальной оценке цвета мочи. Она визуально бывает темной при существенном повышении пигмента (от 17 мкмоль/л и выше).

Клинические примеры:

  • билирубин в моче 3 мкмоль/л – это вариант нормы, так как допускается рост до 8,5-8,6 мкмоль/л;
  • билирубин в моче 50 мкмоль/л – чаще всего такой рост вызывает полная закупорка желчного протока или активная фаза гепатита.

Для экстренного обнаружения билирубина в моче используют реактивы:

  • проба Гаррисона – трихлоруксусная кислота с хлоридом железа, при наличии пигмента будет голубое или зеленоватое окрашивание мочи;
  • проба Розина – при добавлении 1% йода или раствора Люголя билирубин даст зеленую окраску.

Эти тесты качественные, то есть дают сразу же ответ – есть или нет билирубина. Их техника проведения очень простая:

  1. В стерильную пробирку наливают 5 мл мочи.
  2. По стенке вливают реактив пипеткой.
  3. На границе между мочой и реактивом при наличии билирубина появляется зеленое кольцо.

Повышен билирубин в крови и моче — что это значит, нормы. Причины и симптомы повышенного билирубина. Лечение повышенного билирубина в крови и моче у взрослых и детей

В аптечной сети можно приобрести тест-полоски и сделать самостоятельную проверку урины. Продаются сложные тесты, определяющие почти все параметры мочи, и простые тестеры, выявляющие только билирубин и уробилиноген.

Тестирующие полоски продаются в тубусах с нарисованной на поверхности баночки проверочной шкалой. Провести самостоятельное исследование несложно:

  • вскрыть упаковку;
  • собрать свежую урину (биоматериал нельзя хранить больше 2 часов);
  • достать тестер, не прикасаясь к месту нанесения индикатора;
  • опустить кончик с нанесенными реактивами на 3-5 секунд в жидкость;
  • постучать полоской о край банки, удаляя излишнюю мочу;
  • положить на горизонтальную поверхность.

Ожидать результата придется от 30 секунд до 3 минут (время зависит от характера реагента и указано в аннотации). После того, как химическая реакция завершится, а индикатор изменит цвет, нужно оценить результат по шкале, нарисованной на контейнере с тестерами.

Проверка проводится только на теплой урине. Если моча охлаждалась, то холод замедлит протекание химических реакций, и результат на билирубин будет неверным. Лучше помочиться сразу перед экспресс-тестированием.

  • пожелтение склер и слизистых;
  • желтушность кожного покрова;
  • сухость и зуд кожи;
  • тошнота;
  • горький привкус на языке;
  • отрыжка воздухом;
  • дискомфорт под ребрами справа;
  • повышенная утомляемость;
  • осветление кала (вплоть до полного обесцвечивания);
  • кожные высыпания;
  • печеночная колика.

Появление этих признаков указывает на то, что билирубин из-за патологических отклонений не может выводиться через кишечник и в большом количестве поступает в урину. Возникшее состояние требует медицинского обследования.

Итак, повышенный билирубин в моче является результатом нарушения деятельности чаще всего печени, соответственно, клинические проявления обладают определенной спецификой и могут быть выражены в следующем:

  • Один из наиболее ярких признаков – возникновение желтухи. В этих случаях повышение уровня билирубина сопровождается желтизной кожных покровов, белков глаз.
  • Отмечается нарушение процессов пищеварения, больного беспокоят частые отрыжки горечью, возникающих после погрешности в диете. На языке появляется белый налет.
  • Наблюдается тяжесть в зоне правого подреберья.
  • Нередко появляется сильный зуд кожных покровов.
  • Наличие повышенного билирубина провоцирует сильное потемнение отделяемой урины, он придает моче цвет пива. При этом каловые массы приобретают практически белый цвет.

На что еще указывает билирубин

Стоит заметить, что норма билирубина в моче у мужчин и женщин будет отличаться. Концентрация этого вещества у женщин всегда чуть ниже, но она может повышаться при беременности. Показатель будет возрастать при любых патологиях печени либо из-за снижения количества эритроцитов. Обычно уровень этого вещества колеблется в пределах 3,4–17,1 мкмоль/л у женщин, а для сильного пола показатель ниже – 0,2–1 мкмоль/л.

Повышенный билирубин в моче бывает даже у деток. Причины многообразны. Но почему именно повысился билирубин в моче у ребенка, подскажут лишь результаты анализа крови. Зачастую причины роста его концентрации у малыша те же, что и у взрослых, хотя возможны некие отличия. Так, у маленького пациента наблюдаются симптомы билирубинурии, если его рацион изобилует углеводами. Норма билирубина для ребенка напрямую связана с его возрастом, но для малыша старше месяца она не сильно отличается от показателей для взрослых.

Билирубин и кровь в моче – это чаще всего признак травмирования слизистой оболочки мочевых путей камнем, песком, а рост желчного пигмента в этом случае может быть связан с ложноположительной реакцией на гемоглобин, содержащийся в эритроцитах. Повышенное количество билирубина в моче дает и примесь менструальной крови.

К более редким причинам появления кровянистых выделений из мочевых путей относятся:

  • мочевые инфекции (например, вызванные кишечной палочкой или стафилококками);
  • опухоли: почек, мочевого пузыря, простаты;
  • гемофилия (низкая свертываемость крови);
  • травмирование катетером;
  • врожденные обменные заболевания.

Вопросы врачу

Причины желтухи

Здравствуйте! У вас есть на руках выписка из стационара? Из вашего вопроса не ясно, какое обследование вашему папе было проведено, и какой результат получен. Пока мне ясно, что у вашего папы, по всей видимости, механическая желтуха. Чтобы определить ее причину, советую пройти ему ретроградную панкреатохолангиографию и, возможно. КТ. Скорейшего выздоровления!

Расшифровка анализа

Доброго дня! В любом случае, билирубинурия опосредованно свидетельствует о повышении концентрации желчного пигмента в крови (причем, прямой его фракции), Рекомендую вам повторно сдать биохимию крови, и если BIL по ее результатам повышен, уже выяснять причину. Будьте здоровы!

Диагностика

При наличии подозрений на развитие билирубинурии проводятся методы исследования, которые позволят выявить повышение пигмента в моче.

Обнаружение чрезмерного количества билирубина в моче происходит при сдаче общего анализа урины, данный метод является достаточно информативным показателем, который может дать достаточно полную характеристику состава мочи.

Кроме общего анализа мочи существует два дополнительных способа.

  • Первый носит наименование проба Розина и заключается в следующем: в емкость, предварительно прошедшую стерильную обработку, наливается два мл урины. Далее в сосуд добавляется слой йодного раствора в концентрации 1%. Если между веществами образовались кольца, имеющие зеленый цвет, это означает, что билирубин в моче повышен.
  • Второй способ проводится в лабораторных условиях несколько иначе: для выявления билирубина производится смешивание урины с хлоридом бария. Далее полученную жидкость пропускают через специализированный фильтр. Если после проведенных действий были выявлены кристаллы зеленого цвета, это показывает обнаружение билирубина.

Также для быстрой диагностики можно воспользоваться тест полосками на билирубин.

https://www.youtube.com/watch?v=NK_KrjvW1KA

Анализ на выявление билирубина в моче назначают не всегда. Обычно он необходим при наличии подозрений на определенные заболевания. Так, показаниями для назначения анализа являются следующие патологии и состояния:

  1. вирусные и токсические гепатиты;
  2. механическая желтуха;
  3. цирроз печени;
  4. травмы печени;
  5. вероятность распространения метастаз;
  6. опухолевый процесс в головке поджелудочной железы.
  7. желчекаменная болезнь;
  8. редкие наследственные патологии;
  9. желтуха новорожденных.
Оцените статью
Стояк
Adblock detector